Relevant journalføring af kontakt til anden afdeling

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på kardiologisk afdeling og mave-tarm kirurgisk afdeling.

Der gives ikke kritik til:

• , for journalføringen af behandlingen på kardiologisk afdeling.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på kardiologisk afdeling og mave-tarm kirurgisk afdeling, , i perioden fra den 27. til den 29. marts 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig og relevant undersøgelse og behandling henset til hans symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 27. til den 29. marts 2018 var på 94 år indlagt på kardiologisk afdeling, . Han havde mavesmerter, opkast og langsom puls.

Den 28. marts 2018 blev der foretaget en MR-scanning af lever- og galdeveje.

Samme dag blev vurderet kardiologisk færdigbehandlet, og der blev taget telefonisk kontakt til mave-tarm kirurgisk afdeling med henblik på overflytning. Han havde fortsat mavesmerter og opkast.

Den 29. marts 2019 var fortsat smertepåvirket, og ved en objektiv undersøgelse af maven på kardiologisk afdeling fandtes den spændt. Der blev taget kontakt til mave-tarm kirurgisk afdeling på ny.

Ved tilsyn fra mave-tarm kirurgisk afdeling senere samme dag fandtes mistanke om tarmslyng eller infektion, hvorefter der blev booket akut CT-scanning af maven.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere kardiologisk afdeling og mave-tarm kirurgisk afdeling, , for behandlingen den 27. marts 2018.

• at visitation til korrekt sengeafdeling er af stor betydning for optimal diagnostik, pleje og behandling. I mange tilfælde kan en patient have et samtidigt behov for flere specialer, hvortil prioritering er nødvendig. Patienten skal således indlægges i den afdeling, som bedst kan håndtere den mest akutte og eventuelt livstruende del af sygdomsbilledet.
• at langsom puls kan kompliceres af lange pauser i hjerterytmen, der kan være livstruende, og som kræver umiddelbar specialistbehandling af kardiologisk personale. Grundet s langsomme puls var det derfor relevant at indlægge ham på kardiologisk afdeling den 27. marts 2018 med henblik på overvågning af hjerterytmen. Den mave-tarm- og levermæssige tilstand var ikke akut behandlingskrævende på indlæggelsestidspunktet.

Styrelsen vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere kardiologisk afdeling og mave-tarm kirurgisk afdeling, , for behandlingen den 28. og den 29. marts 2018.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er af afgørende betydning, at der under en hospitalsindlæggelse sker en løbende vurdering af patientens samlede tilstand, hvilket undersøgelse, plejes og behandles ved en fælles indsats fra flere specialer.
• at der den 28. marts 2018 om formiddagen ikke længere var indikation for videre indlæggelse på kardiologisk afdeling, idet en kontinuerlig overvågning af hjertekardiogrammet ikke havde vist behandlingskrævende langsom puls eller lange pauser i hjerterytmen eller symptomer herpå. For en videre afklaring og behandling af s symptomer var det derfor relevant, at kardiologisk afdeling kontaktede mave-tarm kirurgisk afdeling med henblik på overflytning, ligesom der blev bestilt et mave-tarm-kirurgisk tilsyn.
• at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at den planlagte overflytning og det mave-tarm kirurgiske tilsyn ikke blev effektueret. forblev således indlagt på kardiologisk afdeling frem til om formiddagen den 29. marts 2018, hvor hans tilstand fandtes forenelig med akut mavesygdom.
• at behandlingsansvaret påhviler den afdeling, hvori patienten er indlagt. Kardiologisk afdeling burde dermed have gjort yderligere for, at overflytningen til mave-tarm kirurgisk afdeling blev effektueret. Samtidig burde mave-tarm kirurgisk afdeling have modtaget og ellers under alle omstændigheder have udført et mave-tarm kirurgisk tilsyn på kardiologisk afdeling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog fra den 28. til den 29. marts 2018 på kardiologisk afdeling og på mave-tarm kirurgisk afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på kardiologisk afdeling, , den 28. og den 29. marts 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig og relevant journalføring i forbindelse med, at var færdigbehandlet på kardiologisk afdeling og klar til overflytning, herunder at det ikke fremgik tilstrækkeligt af journalen, hvornår der den 28. marts 2018 blev taget kontakt til mave-tarm kirurgisk afdeling med henblik på overflytning.
• at det fremgik af journalnotat den 29. marts 2018 kl. 10.03, at der var givet grundig information, hvilket ikke var tilfældet.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 28. marts 2018 kl. 18.31 blev det journalført, at var færdigbehandlet på kardiologisk afdeling, og at mave-tarm kirurgisk afdeling kontaktedes telefonisk med henblik på overflytning.

Den 29. marts 2019 kl. 10.03 blev det journalført, at og de pårørende var blevet givet grundig information på baggrund af en undersøgelse.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere kardiologisk afdeling, , for journalføringen af behandlingen den 28. og 29. marts 2018.

Vedrørende journalføring af kontakt til mave-tarm kirurgisk afdeling

Den 28. marts 2018 kl. 18.31 blev det journalført, at var færdigbehandlet på kardiologisk afdeling, og at mave-tarm kirurgisk afdeling kontaktedes telefonisk med henblik på overflytning.

Det fremgår af klagen, at det ikke fremgik tilstrækkeligt af journalnotatet den 28. marts 2018, kl. 18.31, hvornår mave-tarm kirurgisk afdeling blev kontaktet telefonisk.

I henhold til den dagældende autorisationslovs § 21, stk. 1, skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra l, i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at patientjournalen skal indeholde oplysning om overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

Styrelsen har lagt vægt på:                  

• at der ikke foreligger klinisk praksis for at journalføre de præcise tidspunkter for alle kollegiale kontakter, herunder eksempelvis telefonisk kontakt vedrørende overflytninger mellem afdelinger.
• at en overflytning sker i et løbende samarbejde med personlige og telefoniske kontakter, hvorefter en konkret og formel rekvisition sendes elektronisk. Disse rekvisitioner angives med et præcist klokkeslæt.
• at det således på tilstrækkelig vis blev journalført, at der var taget telefonisk kontakt til mave-tarm kirurgisk afdeling, hvorefter der elektronisk blev rekvireret et mave-tarm kirurgisk tilsyn.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 28. marts 2018 på kardiologisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende journalføring af information til s pårørende

Den 29. marts 2019 kl. 10.03 blev det journalført, at og de pårørende var blevet givet grundig information på baggrund af en undersøgelse.

Det fremgår af klagen, at de pårørende på intet tidspunkt blev grundigt orienteret om s tilstand.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev givet grundig information til de pårørende den 29. marts 2019.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 29. marts 2018 på kardiologisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 990 af 18. august 2017 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler
• § 16 om opbevaring af patientjournaler