Tilstrækkelige oplysninger i epikrise

Anmodningen om genoptagelse imødekommes.

Der gives herefter kritik til:

• for behandlingen den 1. februar 2017.

Der gives ikke kritik til:

• for journalføringen.

Det betyder, at der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er begået væsentlige sagsbehandlingsfejl, der kan begrunde en fornyet behandling af sagen.

Det betyder videre, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder endelig, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

STYRELSENS TIDLIGERE AFGØRELSE

Styrelsen fandt ved sin afgørelse af den 19. november 2018, at der ikke var grundlag for at kritisere for journalføring af den behandling, som modtog den 1. februar 2017.

ANMODNINGEN OM GENOPTAGELSE

Styrelsen har forstået, at det centrale i anmodningen om genoptagelse er:

• at der ved afgørelsen ikke blev taget stilling til alle de forhold, der blev fremført i klagen.

BEGRUNDELSE FOR GENOPTAGELSE

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da der blev truffet afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.

Væsentlige sagsbehandlingsfejl kan desuden medføre, at styrelsen er forpligtet til at genoptage sagen.

Styrelsen vurderer, at der er begået væsentlige sagsbehandlingsfejl.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ved afgørelsen af 19. november 2018 ikke blev taget stilling til alle de væsentlige forhold, der blev fremført i klagen.

Styrelsen finder på den baggrund, at der er grundlag for en fornyet behandling af sagen, hvorfor anmodningen om genoptagelse imødekommes.

Styrelsen skal i den forbindelse beklage, at der er blevet begået sagsbehandlingsfejl.

STYRELSENS FORNYEDE BEHANDLING AF SAGEN

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , den 1. februar 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at epikrisen ikke blev sendt til s praktiserende læge.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 1. februar 2017 blev , 40 år, udskrevet fra , i hvilken forbindelse der blev udarbejdet en epikrise.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

har anført i sin klage, at epikrisen ikke blev sendt til hans praktiserende læge. har i tilknytning hertil videre anført, at hans praktiserende læge har oplyst ham om, at hun ikke har modtaget kopi af epikrisen. har dokumenteret dette ved indsendelse af korrespondance med hans praktiserende læge herom.

har ikke bestridt det af anførte.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at epikrisen ikke blev sendt til s praktiserende læge.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en epikrise i henhold til dagældende Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. skal sendes til patientens praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten kort tid efter patientens udskrivelse, men at dette ikke skete
• at patienten i henhold til den nævnte vejledning kan frabede sig, at oplysningerne i epikrisen videregives, men at der ikke foreligger oplysninger om, at havde frabedt sig dette.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 1. februar 2017 hos , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på den 1. februar 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om diagnoser, herunder aktions- og bidiagnoser
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om henvisningsdiagnosen
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om dato for indlæggelsen
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om, hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om hvilke oplysninger, der er givet til og eventuelle pårørende
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om, hvorvidt var sygemeldt
• at epikrisen ikke indeholder en efterbehandlingsplan
• at epikrisen ikke indeholder oplysninger om de samlede laboratoriesvar fra de tests, der blev foretaget den 5. og 12. januar 2017.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 1. februar 2017 blev udskrevet fra , i hvilken forbindelse der blev udarbejdet en epikrise.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

De nærmere regler om epikrisens indhold findes i dagældende Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om diagnoser, herunder aktions- og bidiagnoser

har anført i sin klage, at epikrisen ikke indeholder oplysninger om diagnoser, herunder aktions- og bidiagnoser.

Det fremgår af epikrisen, at blev udskrevet med diagnoserne paranoid skizofreni og kontakt med henblik på anden retspsykiatrisk undersøgelse/foranstaltning.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en epikrise i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. bør indeholde et kort resumé af forløbet, herunder om diagnoser, og at det fremgår af epikrisen, at blev udskrevet med diagnoserne paranoid skizofreni og kontakt med henblik på anden retspsykiatrisk undersøgelse/foranstaltning, hvilket er tilstrækkeligt.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om henvisningsdiagnosen

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en epikrise i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. bør indeholde oplysning om ”Årsag til indlæggelsen eller til det ambulante forløb, henvisningsdiagnoser”, og at det om årsagen til s indlæggelse fremgår af epikrisen, at han blev overflyttet til som varetægtsfængslet i surrogat.

Den omstændighed at epikrisen ikke også indeholder en henvisningsdiagnose, er efter styrelsens vurdering ikke ensbetydende med, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på:

• at det ikke havde betydning i forhold til at sikre den videre behandling af , at henvisningsdiagnosen ikke fremgår af epikrisen.

Styrelsen kan oplyse, at en epikrise er et lægebrev, der sendes af hensyn til at sikre den videre behandling hos egen læge, det vil sige at sikre patientsikkerheden i forbindelse med en sektorovergang. Formålet med at anføre henvisningsdiagnosen i en epikrise er primært af hensyn til læring for den læge, der har udarbejdet henvisningen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om dato for indlæggelsen

har anført i sin klage, at epikrisen ikke indeholder oplysninger om dato for indlæggelsen.

Det fremgår af epikrisen, at blev indlagt den 3. januar 2017.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en epikrise i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. bør indeholde oplysning om dato for indlæggelse, og at det fremgår af epikrisen, at blev indlagt den 3. januar 2017.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om, hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt

Det fremgår af dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv., at epikrisen skal fremgå af patientjournalen, herunder hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt.

Det er styrelsens opfattelse, at der ikke i henhold til denne vejledning er krav om, at selve epikrisen indeholder oplysning om, hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt, men at der alene er krav om, at disse oplysninger skal fremgå af patientjournalen.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. ikke er krav om, at epikrisen indeholder oplysning om, hvem den er sendt til og hvornår den er fremsendt.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om hvilke oplysninger, der er givet til og eventuelle pårørende

har anført i sin klage, at epikrisen ikke indeholder oplysninger om hvilke oplysninger, der er givet til ham og eventuelle pårørende. Det fremgår imidlertid ikke af klagen, hvilke oplysninger der konkret var tale om.

Det fremgår af epikrisen, at der ikke var grundlag for at frihedsberøve i henhold til psykiatriloven, at han blev udskrevet efter eget ønske herom, at han blev opfordret til at fortsætte den medicinske behandling, hvilket han ikke ønskede, og at distriktspsykiatrien med henblik på at indkalde ham blev orienteret om hans udskrivelse. Dette er de oplysninger, som ifølge journalnotat fra udskrivningssamtalen den 1. februar 2017 blev givet.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. i visse situationer kan være relevant, at epikrisen indeholder oplysninger om hvilken information, der er givet til patienten, og at det fremgår af epikrisen, at der ikke var grundlag for at frihedsberøve i henhold til psykiatriloven, at han blev udskrevet efter eget ønske herom, at han blev opfordret til at fortsætte den medicinske behandling, hvilket han ikke ønskede, og at distriktspsykiatrien med henblik på at indkalde ham blev orienteret om hans udskrivelse, og at dette er de oplysninger, som ifølge journalnotatet fra udskrivningssamtalen blev givet
• at det af den nævnte vejledning ikke fremgår, at epikrisen bør indeholde oplysninger om hvilken information, der er givet til eventuelle pårørende.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om, hvorvidt var sygemeldt

Det fremgår af dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv., at det skal fremgå af epikrisen, hvis en patient efter udskrivelsen bør sygemeldes, samt hvor længe fraværsperioden forventes af vare.

Det er styrelsens opfattelse, at epikrisen alene skal indeholde disse oplysninger i de tilfælde, hvor en patient efter udskrivelsen bør sygemeldes.

har anført i sin klage, at epikrisen ikke indeholder oplysninger om, hvorvidt han var sygemeldt. Han har videre anført, at han ikke var sygemeldt.

Der fremgår ikke af journalen oplysning om, at var sygemeldt, eller at han burde sygemeldes efter udskrivelsen.

Styrelsen lægger herefter til grund, at ikke var sygemeldt, og at afdelingen ikke har vurderet, at han burde sygemeldes efter udskrivelsen.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. ikke er krav om, at epikrisen skal indeholde oplysning om, hvorvidt en patient bør sygemeldes efter udskrivelsen i en situation som den foreliggende, hvor ikke var sygemeldt eller burde sygemeldes efter udskrivelsen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder en efterbehandlingsplan

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. i visse situationer kan være relevant, at epikrisen indeholder oplysninger om en behandlingsplan med oplysninger om efterbehandling og efterkontrol, herunder behov for videre udredning efter udskrivelsen, og at det derudover bør fremgå, hvor og hvordan en eventuel opfølgning skal finde sted, hvem som skal foretage denne og hvornår denne skal foregå, og at oplysning herom fremgår i tilstrækkeligt omfang af epikrisen. Det fremgår således af epikrisen, at blev opfordret til at fortsætte den medicinske behandling, hvilket han ikke ønskede, men at han var indforstået med, at distriktspsykiatrien med henblik på at indkalde ham blev orienteret om hans udskrivelse.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. klage over at epikrisen ikke indeholder oplysninger om de samlede laboratoriesvar fra de tests, der blev foretaget den 5. og 12. januar 2017

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en epikrise i henhold til dagældende Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. bør indeholde et kort resumé af forløbet, herunder om vigtige parakliniske undersøgelsesresultater som for eksempel laboratoriesvar, og at det er i overensstemmelse med almindelig praksis, at der i epikrisen alene anføres oplysninger om afvigende laboratoriesvar, og at der af epikrisen fremgår oplysning om langtidsblodsukker (HbA1c), der er det eneste afvigende laboratoriesvar fra de tests, der blev foretaget den 5. og 12. januar 2017.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. februar 2017 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.