Mangelfuld journalføring af oplysninger til patienten

Der gives kritik til:

• for journalføringen.

Der gives ikke kritik til:

• for behandlingen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder også, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 9. til den 27. oktober 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkelig og relevant behandlet, herunder at hun ikke blev henvist til videre undersøgelse på et tidligere tidspunkt

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 9. oktober 2017 var 35-årige til behandling hos på grund af smerter i lænden efter et nys. var kendt med smerter i lænden siden jul 2016. Der blev foretaget objektive undersøgelser, og smerterne blev tilskrevet iskiasnerven. blev herefter sendt hjem med øvelser, og der blev aftalt tid til opfølgning.

I perioden fra den 11. til den 25. oktober 2017 var til opfølgende behandlinger. Den 25. oktober 2017 oplyste , at hun havde haft et smæld i ryggen, og de objektive undersøgelser viste, at hæl/tågang kun kunne gøres med besværlighed. Det blev aftalt, at der skulle laves en henvisning til MR-scanning den efterfølgende dag ved manglende bedring.

Den 26. oktober 2017 lavede en henvisning til MR-scanning.

rykkede efterfølgende for MR-scanningen den 27. oktober 2017. MR-scanningen blev foretaget den 30. oktober 2017 og viste en stor prolaps, ligesom havde dropfod.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

har til sagen oplyst, at i perioden fik løbende information om at henvende sig ved yderligere kraftnedsættelse, problemer med vandladning og afføring eller ændret følelse i ridebukseområdet.

Styrelsen har ikke modtaget bemærkninger til udtalelsen fra .

Styrelsen finder på den baggrund grundlag for at fastslå, at der er givet de angivne råd til .

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der blev optaget en fyldestgørende og relevant sygehistorie forud for behandlingen
• at der den 9. oktober 2017 blev foretaget en relevant objektiv undersøgelse på baggrund af s symptomer og herefter foretaget manuel behandling i overensstemmelse med praksis
• at der ved forværring den 23. oktober 2017, hvor smerterne var trukket ned i det venstre ben, blev foretaget strakt benløfts-test, gennemgang af lændens bevægelighed, undersøgelse om der var provokation af bensmerterne ved bevægelse af lænden samt undersøgelse af følesans, reflekser og muskelkraft i benene for at undersøge, om der var tegn på diskusprolaps i ryggen
• at der ud fra resultaterne af undersøgelserne ikke var tegn på, at smerterne skyldtes en diskusprolaps i ryggen
• at der ved undersøgelsen den 25. oktober 2017 var kraftnedsættelse, idet der var nedsat kraft ved hæl-gang
• at kraftnedsættelsen ikke var i en sådan grad, at der var tegn på dropfod, hvorfor der ikke var grundlag for akut vurdering
• at der blev lavet en henvisning til MR-scanning ved forværring den 26. oktober 2017
• at det forhold, at en patient med tegn på en diskusprolaps har fået en forværring over kort tid, ikke i sig selv er grund til, at der skal foretages en akut MR-scanning eller kirurgisk vurdering
• at fik råd og vejledning om at henvende sig ved forværring.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 9. til den 27. oktober 2017 på , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal kiropraktorer føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra o, at en patientjournal skal indeholde rådgivning givet til patienten.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke blev journalført, at der blev givet råd og vejledning til om, hvordan hun skulle forholde sig ved forværring.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 9. til den 27. oktober 2017 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold