Relevant ikke at journalføre berigtiget henvisningsdiagnose

Styrelsen for Patientsikkerhed finder ikke grundlag for at kritisere for journalføringen af den behandling, som modtog den 5. maj og den 13. maj 2015.

Styrelsen for Patientsikkerhed tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på medicinsk endokrinologisk afdeling, , den 5. maj 2015.

Det er anført, at der i henvisningen fra medicinsk endokrinologisk afdeling fejlagtigt er noteret, at henvisningsårsagen var atoksisk diffus struma, men at henvisningsårsagen var atoksisk struma med solitært adenom, hvorfor forkert diagnose fremgik af henvisningen.

• At der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på medicinsk endokrinologisk afdeling, , den 13. maj 2015.

Det er anført, at ved telefonisk kontakt til medicinsk endokrinologisk afdeling, anmodede om, at henvisningsårsagen blev rettet i henvisningen, men at dette ikke skete.

BEGRUNDELSE

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik i 1995 fjernet højre del af skjoldbruskkirtlen på grund af en godartet knude i højre del af skjoldbruskkirtlen.

Begrundelse for afgørelsens 1. klagepunkt

Den 23. januar 2015 fik 54-årige på et sygehus foretaget en ultralydsskanning af skjoldbruskskirtlen, der viste en 20 x 22 x 43 mm stor, overvejende solid, knude i venstre thyroidealap.

Ved en efterfølgende radioaktiv skanning (thyrodeaskintigrafi) af skjoldbruskkirtlen den 13. februar 2015 på et andet sygehus var der en jævn (diffus) optagelse i venstre thyroidealap. Blodprøven viste normalt stofskifte.

Styrelsen bemærker, at det ud fra ultralydsskanningen blev vurderet, at havde atoksisk struma med et adenom (solitært adenom), og at det ud fra thyrodeaskintigrafien blev vurderet, at hun havde en atoksisk diffus struma.

Den 5. maj 2015 blev , på baggrund af en konsultation foretaget den 29. april 2015, henvist fra medicinsk endokrinologisk afdeling, , til øre-næse-halskirurgisk afdeling med henvisningsdiagnosen atoksisk diffus struma.

Det fremgår af henvisningen, at vækst af venstre skjoldkirtellap (thyreoidealap) havde givet symptomer i form af smerter, der trak op i venstre øre, og at ind imellem oplevede synkebesvær og skulle ligge på en bestemt måde for at undgå kvælningsfornemmelse.

Det fremgår videre af henvisningen, at det på en konference den 30. marts 2015 var blevet besluttet at tilbyde radiojod-behandling. havde det meget dårligt ved tanken om radiojod-behandling, og da hun havde et stort operationsønske, blev hun henvist til vurdering af, om der kunne tilbydes venstresidig fjernelse af skjoldbruskkirtlen (hemithyreoidektomi).

Det fremgår endelig af henvisningen, at blev informeret om øget risiko ved thyreoideaoperation i form af permanente problemer med kalkstofskiftet, delvis lammelse i nerver (parese nervus laryngeus rekurrens) samt eventuelle problemer med arvæv fra tidligere operation i skjoldkirtel. Hun blev videre informeret om, at det var øre-næse-halskirurgisk afdeling, der ville træffe endelig beslutning om, hvorvidt hun kunne tilbydes operation, og at det således var en mulighed, at man fra øre-næse-halskirurgisk afdeling ville fastholde, at hun skulle tilbydes radiojod-behandling.

har i en udtalelse til sagen anført, at baggrunden for henvisningsdiagnosen struma diffusa atoxica var en skintigrafisk påvist venstresidig diffus struma. Ved en ultralydsskanning af glandula thyreoidea var der imidlertid beskrevet et adenom i venstre thyreoidealap, hvorfor den ultrasoniske diagnose var struma atoxica med solitært adenom. Valget mellem disse to diagnoser har ikke haft betydning for det efterfølgende forløb.

Styrelsen kan oplyse, at resultatet af en thyroideaskintigraf og en ultralydsskanning kan være forskellig, eksempelvis kan en ultralydsskanning undertiden påvise knuder i skjoldbruskkirtlen, der ikke altid kan ses på en thyroideaskintigrafi. Det skyldes, at knuderne optager radioaktivitet på samme måde, som det omgivne normale kirtelvæv.

Styrelsen kan videre oplyse, at i henhold til § 21, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Styrelsen kan videre oplyse, at det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra d, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om journalføring, at diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art skal fremgå af journalen.

Det er styrelsens vurdering, at det ikke var en forkert diagnose på henvisningen, idet det ikke havde klinisk betydning at skelne mellem, hvorvidt henvisningsdiagnosen var atoksisk struma med et adenom (solitært adenom), som vurderet ud fra en ultralydsscanning, eller atoksisk diffus struma, som vurderet ud fra en thyrodeaskintigrafi, idet havde normalt stofskifte, og der var kun indikation for at behandle, da hun havde tryksymptomer.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 5. maj 2015 på medicinsk endokrinologisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsens 2. klagepunkt

Den 13. maj 2015 rettede telefonisk henvendelse til medicinsk endokrinologisk afdeling, , blandt andet fordi hun undrede sig over, at hendes diagnose tilsyneladende var ændret fra atoksisk struma med solitært adenom til atoksisk diffus struma. Hun blev oplyst om, at diagnosen ikke var blevet ændret. Der blev forklaret, at seneste skintigrafi og ultralydsundersøgelse ikke fremgik i journalsystemet (OPUS), men af patologisvar fra den 27. januar 2015 fremgik det, at der var biopteret fra en knude i venstre lap målende 2 x 2 x 4 cm. Der blev videre oplyst, at medicinsk endokrinologisk afdeling ikke havde indflydelse på, om eller hvornår øre-næse-hals afdelingen kunne tilbyde operation, men hun skulle regne med en ventetid på cirka tre måneder. fik telefonnummeret til visitator, men blev anbefalet at vente en uge med at tage kontakt hertil.

Styrelsen kan oplyse, at i henhold til § 21, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at det fremgår af § 13 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om journalføring, at oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige, er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares.

Det er styrelsens vurdering, at det i s tilfælde ikke havde klinisk betydning at skelne mellem, hvorvidt henvisningsdiagnosen var atoksisk struma med et adenom (solitært adenom), som vurderet ud fra en ultralydsscanning eller atoksisk diffus struma, som vurderet ud fra en thyrodeaskintigrafi, idet hun havde normalt stofskifte, og der var kun indikation for at behandle, da hun havde tryksymptomer.

Det er således videre styrelsens vurdering, at ikke var indikation for at sende en ny henvisning med en anden diagnose, og at der heller ikke var indikation for at journalføre en berigtiget henvisningsdiagnose, idet der ikke skrevet en forkert diagnose på henvisningen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 13. maj 2015 på medicinsk endokrinologisk afdeling, , var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.