Journal indeholdt fejlagtigt oplysning om anden patient

Der gives kritik til:

•  , for behandlingen på Akutafdelingen den 7. til 8. september 2018.
•   for Akutafdelingens journalføring den 8. september 2018.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, og at Akutafdelingen, , ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse. Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutafdelingen, , i perioden fra den 7. til den 9. september 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev relevant behandlet henset til sit infektionstal, herunder at antibiotikabehandling burde have været påbegyndt tidligere.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 7. september 2018 blev 64-årige indlagt på Akutafdelingen, , på grund af mavesmerter. Hun havde ved indlæggelsen smerter i venstre side af maven, feber og forhøjede infektionstal.

Den 8. september 2018 blev der foretaget en CT-skanning af s mave. CT-skanningen viste akut divertikulitis (udposninger på tyktarmen). Da hun var i bedring, blev hun udskrevet, og henvist til en planlagt kikkertundersøgelse inden for 6-8 uger. Derudover blev det aftalt, at hun skulle henvende sig igen ved forværring, især ved tiltagende mavesmerter eller feber.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at fik feber den 8. september 2018 om aftenen, og ringede til Akutafdelingen næste dag den 9. september 2018, hvor hun blev vejledt om at tage til sin praktiserende læge næste dag.

Det fremgår ikke af journalen, at kontaktede Akutafdelingen telefonisk den 9. september 2018.

Det er desuden blevet oplyst til sagen fra , at der ikke er noget journalnotat fra den omtalte telefonsamtale med Akutafdelingen den 9. september 2018.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at kontaktede Akutafdelingen, , den 9. september 2018.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at betændelse i udposninger på den nederste del af tyktarmen (divertikulitis) er en sygdom, som i mange tilfælde kan medføre betydelige og farlige komplikationer. Samtidig kan sygdommen udvikle sig under indlæggelsen, hvorfor det er vigtigt, at patienter med divertikulitis er under observation under deres indlæggelse.
• at en infektion i kroppen typisk vil påvirke to blodprøveparametre. Den ene såkaldte C-reaktive protein (CRP), som er en markør, som stiger i forbindelse med infektioner med bakterier, hvor normalområdet er mindre end 8. Det andet parameter er forekomsten af hvide blodlegemer (leukocytter), hvor normalområdet er mellem 3,5 og 10. CRP-værdien vil være forhøjet ved en bakteriel infektion, og CRP vil stadig være let forhøjet nogle dage efter, at feberen er forsvundet.
• at ved indlæggelsen den 7. september 2018 havde symptomer i form af feber og mavesmerter som følge af divertikulitis. I forbindelse med indlæggelse blev der taget blodprøver, som blandt andet viste tegn på, at der var en infektion i kroppen. s CRP blev målt til 51, og hendes leukocytter havde en værdi på 13,8.
• at idet de målte infektionstal kun var let forhøjede ved indlæggelsen, og da s vitale værdier i form af temperatur, vejrtrækningshyppighed, iltmætning i blodet, blodtryk, puls samt bevidsthedsniveau var normale den 8. september 2018, burde der ikke have været foretaget en fornyet måling af infektionstallene i forbindelse med udskrivelsen, selvom s CRP fortsat ville være let forhøjet ved udskrivelsen.
• at på baggrund af en CT-skanning den 8. september 2018 blev det vurderet, at tilfældet med divertikulitis var gået i ro, hvorefter blev udskrevet med planlagt kikkertundersøgelse af tyktarmen (koloskopi) 6-8 uger senere. Ifølge sædvanlig procedure anbefales det, at der foretages en koloskopi på patienter efter anfald med divertikulitis for at udelukke, at der ikke overses begyndende kræftforandringer i tyktarmen i området med udposninger på tarmen (divertikler).
• at der kun tilrådes behandling med antibiotika ved divertikulitis, såfremt patienten har tegn på sepsis. Sepsis er en tilstand, hvor infektionen påvirker kroppen med feber, høj puls samt faldende blodtryk. Niveauet for infektionstal kan ikke ses som et selvstændigt parameter for, at der bør gives antibiotika.
• at der ikke på baggrund af s tilstand, symptomer eller forhøjede infektionstal, var en klar indikation til at påbegynde behandling med antibiotika, da ikke viste tegn på en generaliseret infektion i kroppen (sepsis). Det var derfor relevant i stedet at iværksætte behandling med væske og smertestillende medicin.
• at den behandling modtog under indlæggelsen den 7. og 8. september 2018 var faglig relevant, da hun blev behandlet i overensstemmelse med gældende retningslinjer for undersøgelse og behandling af akut betændelse i udposninger på tyktarmen (divertikulitis). Under indlæggelsen blev behandlet med intravenøst væske samt smertestillende medicin. Derudover blev der foretaget en CT-skanning, som bekræftede mistanken om divertikulitis.
• at kun blev tilset af en læge i forbindelse med indlæggesen, og at hun blev udskrevet efter 18 timers indlæggelse uden at blive undersøgt af en læge. Derudover blev ikke tilset af en læge i løbet af de 18 timers indlæggelse. Dette var ikke fagligt forsvarligt, henset til at hun var indlagt med en alvorlig lidelse, som divertikulitis er.
• at der ikke blev foretaget en vurdering af, om det var forsvarligt at sende hjem uden yderligere behandling den 8. september 2018.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 7. til den 8. september 2018 på Akutafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

 2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Akutafdelingen, , den 8. september 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der i s journal blev journalført oplysninger om en anden patient.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I journalen fra den 8. september 2018, findes der en anamnese (sygehistorie) vedrørende en anden patient end , idet der beskrives forhold om en helt anden patient med en anden sygdomshistorie.

Det fremgår af klagen, at der i s journal fra Akutafdelingen, den 8. september 2018 blev journalført et notat, der ikke vedrørte hende.

Det fremgår af udtalelse fra Akutafdelingen, , at det er korrekt, at s journal indeholder et forkert journalnotat. I forlængelse heraf fremgår det, at dette har medført forkert opfølgning. Dog fremgår det, at fik målt sine vitale værdier (tokset) 2 gange dagligt begge dage under indlæggelsen, og at der blev lavet en korrekt epikrise, behandlingsplan samt udrednings- og opfølgningsplan.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det er Styrelsens opfattelse, at patientjournalen skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige, herunder oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter, om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning. En patientjournal skal endvidere indeholde oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt den planlagte og udførte behandling, og hvilke materialer og lægemidler der er anvendt, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og f.

Efter Styrelsen opfattelse tjener patientjournaler flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienter.

Det er ligeledes Styrelsen opfattelse, at oplysninger i en patientjournal ikke må slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 14. 

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev indlagt på Akutafdelingen, , på grund af smerter i venstre side af maven, feber og forhøjede infektionstal
• at s journal indeholder et forkert journalnotat, som vedrører en anden patient, og at der dermed blev journalført oplysninger om en anden patient i s patientjournal den 8. september 2018. Journalen indeholder en anamnese, som vedrører en anden patient. Af anamnesen fremgår det, at en kvinde blev indlagt i kirurgisk regi på grund af ileus (akut tarmobstruktion), og at hun blev gjort klar til en operation, men at der i forbindelse med ventetid på operationen kom spontan gang i stomien, at hun fik tømt sin stomipose 2 gange og efterfølgende var velbefindende og uden mavesmerter
• at journalførte notater kan have væsentlig betydning for den fremtidige behandling af en patient, og skal derfor være korrekte og give et retvisende billede af det forløb, som patienten har gennemgået i forbindelse med indlæggelsen. I tilfælde af at en patient som på et senere tidspunkt skulle blive indlagt i en tilstand, hvor hun ikke selv er i stand til at svare for sig og dermed korrigere eventuelle fejl i sin journal, kan det have konsekvenser for beslutningen om den behandling, som hun vil blive tilbudt, såfremt der er journalført forkerte oplysninger.
• at det ikke fremgår af journalen, at der den 8. september 2018 blev journalført oplysninger om en anden person, eller at der efterfølgende er tilføjet et notat med rettelse af journalen
• at s tilstand og forløbet under indlæggelsen i øvrigt er tilstrækkeligt beskrevet. Journalen indeholder en faglig relevant beskrivelse af baggrunden og indlæggelsesforløbet for , ligesom den behandling hun modtog under indlæggelsen er beskrevet, og der i øvrigt blev taget stilling til den videre plan i form af en koloskopi.

Styrelsen finder på den baggrund, at Akutafdelingen, handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. september 2018 på Akutafdelingen, .

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed