Manglende opbevaring af journalen

Der gives kritik til:

• , for journalføringen på Ortopædkirurgisk Afdeling i perioden fra den januar til den 23. januar 2017.

• , for behandlingen på Ortopædkirurgisk Afdeling den 10. februar 2017.

Der gives ikke kritik til:

• , for behandlingen på Akutmodtagelsen.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutmodtagelsen og Ortopædkirurgisk Afdeling, , i perioden fra den 15. januar til den 22. februar 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkelig smertedækket på Akutmodtagelsen
• at s arme ikke blev anlagt sundhedsfaglig forsvarligt i kina-stræk i Akutmodtagelsen
• at burde have været opereret på et tidligere tidspunkt på Ortopædkirurgisk Afdeling
• at ikke modtog tilstrækkelig pleje på Ortopædkirurgisk Afdeling henset til hendes tilstand, herunder at gipsen ikke blev anlagt på relevant vis den 16. januar og den 1. februar samt 13. februar 2017
• at ikke blev tilstrækkelig vejledt om genoptræning den 22. februar 2017.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

på 55 år blev den 15. januar 2017 tilset i Akutmodtagelsen, , idet hun var faldet og havde taget fra med begge hænder. Der blev etableret et ophæng i kina-stræk og ordineret smertestillende medicin.

blev efterfølgende indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling den 16. januar 2017, hvor højre håndled blev opereret dagen efter og venstre håndled blev opereret den 19. januar 2017. I perioden fra den 16. januar til den 13. februar 2017 bliver gipsen omlagt flere gange, hvor der efter omlæggelsen den 17. januar 2017 opstod et frakturskred.

Den 22. februar 2017 blev der udarbejdet en henvisning til genoptræning, som senere måtte rykke for, idet den ikke var blevet sendt.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at begge s arme var ophængt i samme tidsperiode i Kina-stræk.

Det fremgår af journalen, at højre arm var ophængt i ca. en time og venstre arm var ophængt i ca. tyve minutter.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at begge arme var ophængt i samme tidsperiode, men at højre arm var ophængt i ca. en time og venstre arm var ophængt i ca. tyve minutter på Ortopædkirurgisk Afdeling. 

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen på Akutmodtagelsen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev smertedækket på relevant vis i Akutmodtagelsen den 15. januar 2017, da der blev anlagt lokalbedøvelse i begge håndled efterfulgt af supplement med Morfin af henholdsvis 5 mg og 2,4 mg, idet det er sædvanligt at smertedække alene via lokalbedøvelse, men at s tilstand krævede yderligere smertedækning

Styrelsen kan oplyse, at der sædvanligvis anlægges lokalbedøvelse direkte ind i bruddet, forinden der anlægges et kina-stræk samt suppleres med Morfin eller svagere smertestillende medicin alt afhængig af, hvor smertepåvirket patienten er.

• at blev behandlet relevant med kina-stræk, idet hendes håndled var fejlstillede og forskudte, herunder at det var sundhedsfaglig forsvarligt at kinastrækket varede i henholdsvis tyve minutter og en time, idet en længere behandlingstid ikke forværrer muligheden for at sætte knoglerne korrekt sammen. Sædvanligvis er det nødvendigt, at armen hænger i strækket i mindst tyve minutter, men det vil være sundhedsfagligt forsvarligt, at armen hænger i længere tid i strækket, og det vil særligt ved komplicerede brud være nødvendigt med længere behandlingstid.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 15. januar 2017 på Akutmodtagelsen, , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere for den lægefaglige behandling samt gipsanlæggelsen på Ortopædkirurgisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfaglig forsvarligt at operere den 17. januar og 19. januar 2017, idet operationerne blev foretaget henholdsvis to og fire dage efter, at hun brækkede begge sine håndled. Håndledsbrud bør sædvanligvis opereres senest efter ti til fjorten dage efter skadens opståen
• at gipsanlæggelsen den 16. januar 2017 blev udført på tilstrækkelig vis, idet der blev udført tilsyn og tilretning af gipsen, da havde smerter. Under behandlingsforløbet kan det være nødvendigt at omlægge gipsen, da denne kan blive for stor eller for lille afhængig af hævelser, og patienter kan derfor opleve, at gipsen skal tilrettes flere gange i et behandlingsforløb
• at gipsanlæggelsen den 17. januar 2017 ikke var under normen, da oplevede et frakturskred i forbindelse med anlæggelsen af gipsen, idet frakturskred ved gipsanlæggelse er en kendt risiko, specielt hvis bruddet ikke er stabiliseret ved en operation
• at gipsanlæggelsen den 1. februar 2017 var tilstrækkelig, idet blev vejledt om, at det var sædvanligt at opleve, at gipsen strammede, herunder at den yderste forbinding ville give sig, da hun umiddelbart efter anlæggelsen følte, at gipsen strammede. Videre blev hun relevant vejledt om at henvende sig til den nærmeste skadestue, såfremt gipsen forsat føltes for stram eller ved gipsgener i form af hævelse eller blå fingre, idet gipsgener bør behandles snarest muligt.
• at der på relevant vis blev anlagt en ny gips den 13. februar 2017, idet blev tilset med bandagegener i from af svie og smerter
• at der blev vejledt tilstrækkeligt om genoptræning den 22. februar 2017 i forbindelse med fjernelse af bandage og gips, idet blev vejledt om at forsætte genoptræningsøvelser i alle planer og om vægtbelastning på cirka et kg for venstre håndled de første måneder, hertil at hun blev instrueret i begyndende bevægeøvelser for højre håndled og albue, som skulle foretages et par gange om dagen
• at det ikke var under normen, at genoptræningsplanen af den 22. februar 2017 ikke blev fremsendt samme dag, da den 20. januar 2017 var blevet instrueret af en ergoterapeut i øvelser og havde modtaget instruktion i genoptræningsøvelser igen den 22. februar 2017, idet det er sædvanligt at instruere i genoptræning i forbindelse med fjernelsen af bandage eller gips, og at dette kun i nogle tilfælde suppleres med yderligere genoptræning i ergoterapi. Det var på denne baggrund ikke kritisabelt, at genoptræningsplanen ikke blev fremsendt den 22. februar 2017, idet havde modtaget tilstrækkelig genoptræning på .

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 17. januar til den 22. februar 2017 på Akutmodtagelsen og Ortopædkirurgisk Afdeling, , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen den 10. februar 2017 på Ortopædkirurgisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at burde have været tilset samme dag eller henvist til en skadestue eller sengeafdeling, så gipsen kunne omlægges, da hun kontaktede afdelingen grundet bandagegener og smerter. Det var herved ikke tilstrækkeligt at afvise at tilse hende og henvise hende til at komme efter weekenden tre dage senere, idet gipsgener bør behandles snarest muligt.

Styrelsen kan oplyse, at patienter typisk oplever smerter i forbindelse med deres gips, når gipsen strammer. Gipsgener bør behandles hurtigst muligt, idet det kan være tegn på infektion i bruddet, når der har været en forudgående operation. Hertil kan der opstå skade på led, muskler og væv, da blodforsyningen bliver nedsat, og der er også risiko for, at der kan opstå tryksår under gipsen med dertilhørende infektion.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 10. februar 2017 Ortopædkirurgisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

JOURNALFØRING

Det fremgår af klagen, at kun kom i bad to gange under indlæggelsen på ti dage.

Styrelsen har i forbindelse med sagsbehandlingen ikke fået tilsendt en egentlig sygeplejejournal fra eller andet journalmateriale, som dokumenterer denne del af den udførte sygeplejefaglige behandling i perioden.

Da der ikke foreligger en sygeplejejournal fra behandlingen af i perioden fra den 16. januar til den 23. januar 2017, har Styrelsen ikke mulighed for at tage stilling til den udførte personlige pleje på Ortopædkirurgisk Afdeling i perioden. 

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger ved konkrete patientkontakter omhandlende sundhedsfaglig pleje svarende til journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra g.

Styrelsen kan oplyse, at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for journalføringen af den sygeplejefaglige behandling på Ortopædkirurgisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at pligten til at føre journal omfatter oplysninger som vedrører den sundhedsfaglige pleje
• at der ikke er sket tilstrækkelig journalføring af den udførte pleje af under indlæggelsen, idet der ikke blev ført journal omkring den udførte pleje, hvorfor der ikke er blevet sikret en tilstrækkelig dokumentation og udveksling af information om plejen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra 16. januar til den 23. januar 2017 på Ortopædkirurgisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Akutmodtagelsen og Ortopædkirurgisk Afdeling, , i perioden fra den 15. januar til den 10. februar 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der er journalført ukorrekte oplysninger i journalen vedrørende skadens opståen, s alder samt hvilket håndled, der var opereret
• at journalnotatet af den 22. januar 2017 ikke findes i journalen
• at der er blevet foretaget ændringer i journalnotatet af den 10. februar 2017.

SAGSFREMSTILLING

Den 15. januar 2017 er det noteret, at var faldet på et glat dansegulv.

Den 16. januar 2017 er det noteret, at var 65 år.

Den 10. februar 2017 er det noteret, at s højre håndled var blevet opereret. Videre er det noteret, at personalet gerne ville have tilset , men at det på grund af afstanden og tidspunktet ikke kunne nås samme dag, hvorfor hun skulle komme mandag.

Det fremgår af klagen, at gik henover et gulv, hvor der stod et par og dansede, at hun var 55 år på skadestidspunktet, og at det var venstre håndled, som var blevet opereret.

Det fremgår videre af klagen, at der er blevet foretaget ændringer i journalnotatet af den 10. februar 2017, idet der oprindeligt stod ”Patienten ikke kan komme fredag, hvorfor man først ser hende mandag, den 13. februar”.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, såfremt det er relevant og nødvendigt, oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og observationer og undersøgelser samt resultatet heraf svarende til journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b.

Yderligere skal en patientjournal opbevares i mindst 10 år, svarende til journalføringsbekendtgørelses § 15, stk. 1.

Efter styrelsens opfattelse skal sundhedspersoner i journalen anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.

Det er videre styrelsens opfattelse, at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen af behandlingen den 15. januar, 16. januar og 10. februar 2017 på Akutmodtagelsen og Ortopædkirurgisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at journalnotatet af den 15. januar 2017 på relevant vis indeholder årsagen til patientkontakten, og der er ikke grundlag for at antage ud fra de journalførte oplysninger, at oplysningerne ikke er gengivet på loyal vis. Det kan på denne baggrund ikke kritiseres, at det fremgår af journalen, at var faldet på et glat dansegulv, da dette var opfattelsen af årsagen til kontakten, og da et journalnotat er en gengivelse af en sundhedspersons forståelse af samtalen
• at journalføringen af, at var 65 år i stedet for 55 år den 16. januar 2017 er en faktuel forkert oplysning, men at oplysningen ikke havde sundhedsfaglig betydning for den behandling, som modtog for sine brækkede håndled
• at journalføringen af, at det var s højre håndled, som var opereret ved en telefonisk henvendelse den 10. februar 2017, ikke havde sundhedsfaglig betydning for selve behandlingen, idet s venstre håndled modtog relevant og tilstrækkelig behandling efterfølgende. Der blev herved sikret udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der var involveret i behandlingen, hvilket er i overensstemmelse med patientjournalens formål
• at det ikke ud fra sagens oplysninger findes grundlag for at fastslå, at der er blevet foretaget ændringer i journalnotatet af den 10. februar 2017.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen kan oplyse, at journalen er et arbejdsredskab, der skal understøtte behandlingen af patienten, og at det er relevant for patientbehandlingen, at faktuelle oplysninger er korrekt angivet i journalen. 

Det er styrelsens opfattelse, at den omstændighed, at journalen indeholder oplysninger, der objektivt set er forkerte, ikke er ensbetydende med, at journalføringen af behandlingen er under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 15. januar, 16. januar og 10. februar 2017 på Akutmodtagelsen og Ortopædkirurgisk Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af klagen, at journalnotatet af den 22. januar 2017 kl. 22.12 ikke findes i journalen, og at ikke har forladt afdelingen uden registrering.

Den 22. januar 2017 kl. 22.12 er det noteret, at der ikke foreligger et behandlingsnotat på patienten, og at det ikke er muligt at rekonstruere forløbet. Det er videre noteret, at patienten kan have forladt Akutmodtagelsen før behandlingsstart, og at forløbet afsluttes.

Det fremgår af journalen, at var indlagt på det pågældende tidspunkt og blev udskrevet den 23. januar 2017 kl. 14.20.

På baggrund af klagers oplysninger og oplysningerne i journalen lægger styrelsen til grund, at ikke forlod afdelingen, at journalen har indeholdt et journalnotat af den 22. januar 2017 kl. 22.12, men at indholdet heraf ikke eksisterer, og at det ikke har været muligt at genskabe for Akutafdelingen.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere for journalføringen den 22. januar 2017 på Akutmodtagelsen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at patientjournalen ikke er blevet tilstrækkelig opbevaret i mindst 10 år, og dermed er der ikke blevet sikret den nødvendige dokumentation og udveksling af informationer om til brug for behandlingen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 22. januar 2017 på Akutmodtagelsen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed