Ikke-eksisterende patientjournal

Der gives ikke kritik til:

• , for behandlingen.

Der gives kritik til:

• , for journalføringen.

Det betyder, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke modtog tilstrækkelig og relevant behandling, herunder at behandlingen forværrede hendes smerter.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 18. oktober til den 23. oktober fik 46-årige tre behandlinger hos , grundet nakkesmerter og smerteudstråling til venstre arm efter trampolinspring.

havde tidligere, af flere omgange i årene 2014 – 2017, været i behandling hos for nakkesmerter og tilbagefald af kendt diskusprolaps fra 2013.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at forud for behandlingen den 18. oktober 2017 havde oplevet en kraftig forværring i sine nakkesmerter efter trampolinspring.
• at i forvejen var mere udsat, da hun tidligere havde haft en skade i nakken. I de efterfølgende dage efter sit trampolinspring oplevede hun tiltagende smerter i venstre arm og havde svært ved at sove, hvilket kunne tyde på en mekanisk forskydning i nakken (her var man opmærksom på en re-prolaps), samt en inflammatorisk tilstand, som kan give oplevelsen af konstante smerter, da trykket på nerven øges.
• at der ved konsultationen den 18. oktober 2017 blev foretaget en objektiv undersøgelse af , hvor der blev konstateret kraftige smerter ved berøring samt nedsat bevægelighed i nakken. Der blev ligeledes udført en forarmen kompressionstest, som viste en forværring af tidligere symptomer.
• at på baggrund af de objektive fund blev oplyst om, at det kunne blive aktuelt med en operation, og at hun måtte kunne forvente en forværring som følge af behandlingen.
• at blev bedt om at kontakte egen læge for at informere om trampolinspringet med dets følger, så lægen kunne ordinere smertestillende samt foretage en vurdering med henblik på en eventuel scanning.
• at fysioterapeuten behandlede som under tidligere behandlinger, dog med tiltagende forsigtighed, men at smerterne tog til fra gang til gang. Ved den 3. og sidste behandling den 23. oktober 2017 havde endnu ikke kontaktet egen læge og valgte at afslutte behandlingen.

Styrelsen kan oplyse, at der kan være store påvirkninger på diskus, som har en støddæmpende funktion i rygsøjlen, når man hopper på trampolin. Det kræver en god, sund, stærk og stabil rygsøjle/nakke, hvilket det ikke må formodes, at havde på det pågældende tidspunkt, hvorfor trampolinspringet medførte en kraftig forværring af de kendte symptomer. Det er meget normalt, at en prolaps-historie kan tage til i dagene efter, den er blevet udløst, og det kan være årsagen til, at hun følte, at hendes symptomer og smerter tog til.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017 hos var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføring af behandlingen

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at give kritik til for journalføringen i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017.

I henhold til den dagældende journalføringsbekendtgørelse § 5, stk. 1 (nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler) skal læger og øvrige autoriserede sundhedspersoner føre journal over deres virksomhed. Endvidere fremgår det af § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det følger endvidere af § 6 i journalføringsbekendtgørelsen, at der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Det følger endvidere af § 10, stk. 2 nr. 2 litra a og f i journalføringsbekendtgørelsen, at patientjournalen bl.a. skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, planlagt og udført behandling, samt hvilke materialer og lægemidler der er anvendt.

Det følger endvidere af § 15, stk. 2 i journalføringsbekendtgørelsen, at andre autoriserede sundhedspersoner (herunder fysioterapeuter) skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet det både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten, samt sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at der skal føres journal i forbindelse med enhver behandling der udføres, og dokumentationen skal laves, så der kan ske korrekt genopfølgning på den givne behandling.
• at alene har fremsendt en udtalelse fra den behandlende sundhedsperson, herunder en sammenfatning af de pågældende behandlinger foretaget i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017. Styrelsen kan endvidere konstatere, at udtalelsen/sammenfatningen er nedskrevet efter styrelsens anmodning om journalmateriale til brug for sagen.
• at det på forespørgsel ikke har været muligt at fremskaffe en egentlig patientjournal over behandlingen.

På baggrund af ovenstående er det styrelsens vurdering, at der ikke foreligger en egentlig patientjournal skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen af i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 18. til den 23. oktober 2017 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed