Kritik for forkert lokalisationsangivelse af skade

Sygehus får journalføringskritik for at angive lokalisation for skade på tommelfinger forkert. Dette øgede risikoen for, at underligende skader blev overset. (Offentliggøres som led i styrelsens praksissammenfatning om journalføring)

Sagsnummer:

21SFP49

Offentliggørelsesdato:

14. april 2021

Speciale:

Ortopædkirurgi

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  •  , for behandlingen på Akutafdeling den 20. marts 2019.
  •  , for journalføringen på Akutafdelingen den 20. marts 2019.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutafdelingen, , den 20. marts 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke modtog tilstrækkelig undersøgelse og behandling af venstre tommelfinger.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 20. marts 2019 kom 59-årige ind på Akutafdelingen, , da hun havde skåret sig i venstre tommelfinger og pådraget sig en 2 cm lang flænge. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, og fik efterfølgende anlagt en lokalbedøvelse og blev syet. Afslutningsvis blev hun informeret om tegn på infektion, og at stingene skulle fjernes ved praktiserende læge efter 8 dage.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at skaden var sket over IP-leddet og ikke på pulpa.

Det fremgår af en udtalelse fra Akutafdelingen, at det fejlagtigt er angivet, at skaden var sket på pulpa.

På baggrund af s oplysning, og idet oplysningen er bekræftet af Akutafdelingen, , lægger styrelsen til grund, at skaden var sket over IP-leddet og ikke på pulpa.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at skader på fingrenes bøjesener er vigtige at diagnosticere, da manglende behandling vil føre til et nedsat funktionsniveau. Ved disse skader skelnes der mellem lukkede skader, som oftest opstår ved overbelastningsskader og åbne skader, hvor skarpe læsioner har gennembrudt huden i området over en sene.
  • at der ved åbne skader også ofte er sket en kar-, sene- eller nerveskade, hvorfor det er afgørende, at der foretages en undersøgelse af omfanget af særligt åbne skader på hænderne, samt at der er opmærksomhed på at teste systematisk for skader på sener, kar og nerver. Undersøgelserne sker ved brug af forskellige teknikker, som primært går ud på at teste funktionen i hver enkelt sene isoleret set. Ved selv en mindre grad af kraftnedsættelse i en bøjesene bør læsion på senen mistænkes. 
  • at medmindre der er tale om en skade, hvor der samtidig kan være sket en knogleskade, vil der sædvanligvis ikke blive foretaget en røntgenundersøgelse.
  • at ved konsultationen den 20. marts 2019 havde skåret sig i venstre tommelfinger, hvilket havde medført en 2 cm lang flænge på håndfladesiden af fingeren. Skaden var sket over ip-leddet, der er leddet mellem yderstykket og grundstykket i tommelfingeren, hvorfor der var opstået en skade på tommelfingerens bøjesene samt muligvis på følenerven til tommelfingerens yderside.
  • at den objektive undersøgelse var mangelfuld, da der ikke blev foretaget en systematisk test af de underliggende sener, særligt bøjesener eller vurderet, om følesansen på fingeren var påvirket, idet det ved skade over ip-leddet ikke er tilstrækkeligt alene at foretage en undersøgelse af, om der er normal kraft.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 20. marts 2019 på Akutafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Akutafdelingen, , den 20. marts 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at det i journalen er noteret, at skaden var sket på pulpa og ikke over IP-leddet.

SAGSFREMSTILLING

Den 20. marts 2019 blev tilset på Akutafdelingen, , idet hun var kommet til skade med sin venstre tommelfinger.

Det fremgår af klagen, at der er fejl i journalen fra Akutafdelingen, , da skaden er beskrevet som værende sket på pulpa og ikke over IP-leddet.

Det fremgår af en udtalelse fra Akutafdelingen, at det fejlagtigt er angivet, at skaden var sket på pulpa.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal af journalen fremgå, hvad årsagen til kontakten var, en beskrivelse af patientens nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning, samt observation, undersøgelser og resultater heraf, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det ved konsultationen den 20. marts 2019 blev konstateret, at havde pådraget sig en skade på pulpa, der er tommelfingerens yderste led og også kaldes blommen, men at skaden imidlertid var sket et andet sted. Lokalisationen for skaden var således angivet forkert, hvilket øgede risikoen for, at underliggende skader blev overset, og samtidig gjorde det vanskeligt at blive opmærksom på manglende klinisk undersøgelse ved en eventuel efterfølgende gennemgang af skadekortet.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 20. marts 2019 på Akutafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed