Relevant udredning af smerter hos bypass-opereret

Sygehus får ikke kritik for udredning af gastric bypass-opereret. Det er vigtigt med opmærksomhed på risikoen for ændrede eller mere diskrete symptomer på alvorlig sygdom.

Sagsnummer:

21SFP58

Offentliggørelsesdato:

15. april 2021

Speciale:

Akutmedicin, Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi), Sygepleje

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • Sygehus A, for journalføringen på Kirurgisk Afdeling i perioden fra den 8. januar til den 13. januar 2020.

Der gives ikke kritik til:

  • Sygehus B, for behandlingen på Akutafdelingen, Kirurgisk Afdeling og Afdeling for Røntgen og Skanning
  • Sygehus A for behandlingen på Kirurgisk Afdeling.

Det betyder, at journalføringen på Sygehus A var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutafdelingen, Kirurgisk Afdeling, samt Afdeling for Røntgen og Skanning, Sygehus B, den 4. og den 8. januar 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at det ikke på et tidligere tidspunkt blev konstateret, at havde et perforeret mavesår
  • at der ikke blev reageret relevant på s symptomer, henset til at hun var tidligere gastric bypass-opereret og havde indtaget NSAID-præparater.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. januar 2020 blev 40-årige , tilset på Akutafdelingen, Sygehus B, grundet mavesmerter. Hun var kendt med tidligere gastric bypass-operation og internt hernie (brok). Der blev foretaget en objektiv undersøgelse af Akutafdelingen samt en CT-scanning af maveregionen af Afdeling for Røntgen og Skanning. Der var desuden tilsyn fra en anden afdeling. blev udskrevet med smertestillende medicin og anbefalet fornyet lægekontakt ved akut forværring af smerter, feber eller blødning.

blev den 8. januar 2020 undersøgt i Akutafdelingen, da hun havde forværringer i smerterne. Der blev foretaget en CT-scanning af maveregionen, og på baggrund af væske omkring galdeblære og mulig mikroperforation af tarmen blev hun nærmere undersøgt af Kirurgisk Afdeling.

blev herefter overflyttet akut til Sygehus A.

Det fremgår af klagen, at havde taget NSAID-præparater i perioden op til indlæggelsen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet og gennemset CT-scanningerne af s maveregion fra den 4. og den 8. januar 2020. Det er styrelsens vurdering at CT-scanningen den 4. januar 2020 viser moderat fri væske i maven, men ikke fri luft og ingen tegn på intern herniering, samt at CT-scanningen den 8. januar 2020 viser små luftbobler uden for tarmen.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Akutafdelingen, Kirurgisk Afdeling og Afdeling for Røntgen og Skanning for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at blev tilset i Akutafdelingen den 4. januar 2020 grundet mavesmerter gennem 14 dage, som var tiltaget. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, taget blodprøver, som ikke viste tegn til infektion og henvist til en CT-scanning på Afdeling for Røntgen og Skanning. CT-scanningen blev beskrevet i overensstemmelse med fundene og viste fri væske i maven, men ikke fri luft. Der blev videre fundet en cyste på højre æggestok. Smerterne blev på baggrund af fundene og en gynækologisk undersøgelse tilskrevet en bristet cyste på æggestokken, idet en bristet cyste giver anledning til væske, som leder til kraftige smerter, der dog vil aftage.
  • at der ikke blev beskrevet feber eller andre symptomer foruden smerter. Der var ikke kliniske tegn på mavesår med spændt abdomen og infektionstegn og heller ikke tegn til betændelse eller fri luft på CT-scanningen den 4. januar 2020. Det var derfor relevant at tillægge hendes smerter anden forklaring, og idet der var konstateret en mulig årsag i form af en bristet cyste, var der grundlag for at udskrive til smertebehandling med forventning om, at smerterne ville aftage. Akutafdelingen opstartede en korrekt smerteplan i form af paracetamol, bonyl og tramadol, og der blev videre givet råd om at søge læge ved smerteforværring.

Styrelsen kan oplyse, at symptomerne på perforeret mavesår kan være varierende, og at der typisk er smerter og feber, samt fund af spændt mave og ophørte tarmlyde ved en klinisk undersøgelse.

  • at igen blev henvist til Akutafdelingen den 8. januar 2020, da smerterne ikke var i bedring, og da hun havde forhøjede infektionstal. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse og blodprøver, og der var klinisk mistanke om galdeblærebetændelse. Den kliniske undersøgelse var relativt upåfaldende, da maven blev fundet blød og med normale tarmlyde, men da hun tidligere havde fået foretaget en gastric bypass-operation, blev der igen udført en CT-scanning for udelukkelse af en eventuel intern herniering.
  • at CT-scanningen på Afdeling for Røntgen og Skanning, blev foretaget relevant og blev beskrevet korrekt, da den viste små luftbobler uden for tarmen, hvorfor der blev mistænkt et hul på tarmen. Akutafdelingen tog herefter relevant kontakt til Kirurgisk Afdeling.
  • at der ved begge indlæggelser var relevant fokus på tidligere gastric bypass operation, og på baggrund heraf blev henvist til akutte CT-scanninger på mistanke om intern herniering, og at dette begge gange blev afkræftet.

Styrelsen kan oplyse, at personer, der er opereret for gastric bypass, har risiko for udvikling af en såkaldt intern herniering, hvor tarmen kommer i klemme i en slags lomme i bughulen som en følge af operationen. Symptomerne på intern herniering er oftest kun smerter. Det er derfor vigtigt, at en akutafdeling får afklaret mavesmerter ved gastric bypass opererede med CT-scanning for at udelukke denne farlige tilstand. Patienter, der ikke har været opereret, skal sjældnere afklares med akut CT-scanning, hvis der ikke er andre symptomer der taler herfor.

  • at længerevarende brug af smertestillende gigtmedicin (NSAID-præparater) kan føre til mavesår, da det påvirker slimhinden i mavesækken. Symptomer på infektion i bughulen, som perforeret mavesår, udvikles ofte langsommere hos gastric bypass opererede. s indtagelse af medicin blev sammen med hendes sygehistorie relevant inddraget, da en CT-scanning sædvanligvis regnes for at være den relevante udredning ved mistanke herom. Der var ikke sundhedsfaglig belæg for at konstatere, at der var tale om et perforeret mavesår på et tidligere tidspunkt.
  • at Kirurgisk Afdeling undersøgte i overensstemmelse med sædvanlig praksis herfor, grundet mistanke om hul på tarmen og en operationskrævende tilstand. Afdelingen rettede derefter henvendelse til Kirurgisk Afdeling på Sygehus A. Det fremgår af journalnotatet fra Sygehus B, at blev orienteret om beslutningen, herunder at hun blev informeret om, at hun skulle faste. havde spist omkring kl. 16.30, og det fremgår af journalnotaterne, at der først blev konfereret med Sygehus A herefter, hvorfor det endnu ikke var blevet vurderet, at skulle overflyttes til operation, da hun spiste omkring kl. 16.30. Det var derfor i overensstemmelse med normen, at Kirurgisk Afdeling ikke på et tidligere tidspunkt ordinerede faste.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som den 4. og den 8. januar 2020 på Akutafdelingen, Kirurgisk Afdeling og Afdeling for Røntgen og Skanning, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Kirurgisk Afdeling, Sygehus A, i perioden fra den 8. til den 13. januar 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke burde have fået normal kost efter operationen
  • at den sygeplejefaglige behandling ikke var tilstrækkelig, herunder at PVK’et blev skyllet forkert.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 8. januar 2020 blev overflyttet til Kirurgisk Afdeling, Sygehus A, da der var mistanke om et perforeret hulorgan. Der blev foretaget en kikkertoperation for perforeret mavesår. Der blev anlagt dræn og sonde.

Det blev efter operationen vurderet, at måtte få normal kost.

Den 10. januar 2020 overgik til flydende kost.

Det fremgår af klagen, at PVK’et blev skyllet på det forkerte ”ben”, der ikke havde været brugt, hvilket resulterede i smerter samt at PVK’et måtte fjernes.

Det fremgår videre af klagen, at pantoloc-droppet var i stykker, at der ikke blev sikret tilstrækkelig smertedækning og skift af Metronidazol, og at måtte gøre opmærksom på dette.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for 1. klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Kirurgisk Afdeling for behandlingen for så vidt angår kost og ordination af smertestillende medicin.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det efter en operation er normalt, at tidligere gastric bypass-opererede personer sættes på en særlig diæt, som skal skåne det ny-opererede område og sammensyning mellem den tilbageværende del af mavesækken og tarmen. De første uger anbefales det sædvanligvis således, at kosten er flydende eller siet, hvorefter kosten ændres til blød eller moset kost og senere til almindelig kost.
  • at det i tilfælde med bughindebetændelse og nylig operation ofte er lettere at tolerere flydende eller blød kost, men at den eksisterende viden på området er erfaringsbaseret, og at der findes adskillige større undersøgelser, som viser, at næring i tarmen er gunstigt efter operationer. Der findes ikke anerkendte sammenlignende undersøgelser, som dokumenterer, at det ene postoperative kostregime er bedre eller forbundet med færre komplikationer end det andet.
  • at det fremgår af operationsnotatet fra Kirurgisk Afdeling fra den 8. januar 2020, at det fra kirurgens side var planlagt, at efter operationen skulle starte med flydende kost, og at hun, såfremt dette var veltolereret, sidenhen kunne indtage normal kost efter evne. I stuegangsnotatet fra den 9. januar 2020 om morgenen er det noteret, at havde drukket om natten, og der blev ordineret indtagelse af normal kost. Af stuegangsnotatet fra den 10. januar 2020 fremgår det, at tilstanden var tilfredsstillende, og at ernæringsordinationen blev ændret til gastric bypass-kost.
  • at det ikke er en fejl eller under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at efter operationen blev opstartet i normal kost, da mavesåret var lokaliseret i en del af mavetarmkanalen, som ved den tidligere gastric bypass-operation var udshuntet, og hvor kosten derfor ikke kunne passere igennem eller forbi. Der forelå på baggrund deraf ikke en væsentlig faglig begrundelse for at fravige indtag af normal kost, og beslutningen herom er da heller ikke fagligt begrundet i journalen.
  • at smertebehandlingen i perioden fra den 9. januar 2020 frem til udskrivelsen den 13. januar 2020, blev drøftet med og løbende justeret, og at det er journalført, at var beskrevet velbefindende, samt at der blev ordineret fentanylplaster, da hun ikke var tilstrækkeligt smertedækket den 11. januar 2020, og at ændringerne i smertebehandling var med god effekt.
  • at være velbefindende efter en operation kan være anderledes, end at blive beskrevet som velbefindende i en anden situation, og en smertedækning er ikke ensbetydende med, at der opleves smertefrihed. Det er styrelsens vurdering, at ordinationen af smertebehandlingen i dagene efter operationen foregik i henhold til almindeligt gældende praksis, under hensyn til s angivelse af smerter, til mulige bivirkninger af behandlingen og med fornøden omhu for at undgå overdosering.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 8. til den 13. januar 2020 på Kirurgisk Afdeling, Sygehus A, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen bemærker, at Sygehus A til sagen har oplyst, at der ikke findes medicinadministrationsskema, ernæringsskemaer, plejeplaner, vurderingsskemaer eller triageringsskemaer i perioden fra den 8. til den 13. januar 2020, hvor var indlagt på Kirurgisk Afdeling.

Styrelsen har på baggrund af den manglende dokumentation ikke mulighed for at vurdere, om der blev foretaget en relevant og tilstrækkelig sygeplejefaglig behandling af i perioden fra den 8. til den 13. januar 2020 på Kirurgisk Afdeling, idet styrelsen kun har mulighed for, at vurdere behandlingen ud fra den beskrevne behandling i det journalmateriale der foreligger. Styrelsen har herunder ikke mulighed for at vurdere, om PVK’et blev skyllet forkert, eller om der var tilstrækkelig sygeplejefaglig opmærksomhed vedrørende Pantoloc-drop, smertestillende samt Metronidazol.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om tilstand og observationer samt sundhedsfaglig pleje. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og g.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Kirurgisk Afdeling for journalføringen vedrørende de sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
  • at der under en indlæggelse bør foreligge dokumentation over sygeplejefaglige observationer om smertepåvirkning, da der skal være opmærksomhed på patientens smerter, og at oplysningerne i sygeplejejournalen fra Kirurgisk Afdeling er sparsomme. Det fremgår af journalen, fra den 10. januar 2020, at der skulle være opmærksomhed på smerter, og fra den 11. januar 2020 at der fortsat var behov for smertestillende, samt at oxycodone havde lidt effekt. Der gøres sædvanligvis brug af forskellige måleredskaber til vurdering af smerter, herunder NRS, som er en numerisk angivelse af patientens smerteoplevelse. De foreliggende observationer af smerter er utilstrækkelige, og der er findes ikke observationer vedrørende NRS eller andre vurderingsskemaer, hvilket burde være noteret for at sikre en korrekt smerteplan. Der burde videre foreligge et medicinskema eller en oversigt, hvoraf det kunne ses, hvilken medicin der er blev givet.
  • at Kirurgisk Afdeling til sagen har oplyst, at der ikke foreligger vurderingsskemaer og plejeplaner fra s indlæggelse. Styrelsen kan ikke vurdere nærmere, hvad de konkrete observationer og pleje har været, og hvad der i den forbindelse konkret skulle have været journalført, men der burde foreligge dokumentation af de sygeplejefaglige områder og observationer og skemaer for indlæggelsen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 8. til den 13. januar 2020 på Kirurgisk Afdeling, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • § 10 om patientjournalens indhold