Mangelfuld journalføring af sår på skinneben

Der gives kritik til:

•   Hjemmepleje, Kommune for behandlingen i perioden fra den 23. december 2019 til den 4. januar 2020.
• Hjemmepleje, Kommune for manglende journalføring den 23. december 2019 og den 2. januar 2020.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Hjemmepleje, Kommune, i perioden fra den 23. december 2019 til den 4. januar 2020. 

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en tilstrækkelig behandling af et sår på sit venstre ben den 23. december 2019, herunder at såret ikke blev renset
• at ikke modtog en tilstrækkelig pleje, herunder i forhold til bad og skift af strømper i perioden fra den 23. december 2019 til den 2. januar 2020
• at burde være tilset af en sygeplejerske på et tidligere tidspunkt den 4. januar 2020 henset til sin tilstand.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 23. december 2019 til den 4. januar 2020 blev 71-årige tilset hos Hjemmepleje, Kommune, med henblik på pleje i forhold til udskillelser, at tilberede og anrette mad, at yde personlig hygiejne og hjælp til mobilitet.

Den 2. januar 2020 blev s sår på venstre skinneben og mellem 3. og 4. venstre tå tilset af en sygeplejerske, hvilket blev noteret ved hjemmebesøg af hjemmesygeplejen. Der blev noteret bekymring for kredsløbsproblemer, der kunne forhindre sårheling, hvorefter der blev taget kontakt til hendes praktiserende læge med henblik på den videre behandlingsplan. Den 4. januar 2020 ringede s datter ind omkring bekymring for sår på benet.

Det fremgår af klagen, at havde insulinkrævende diabetes, og at Hjemmepleje, Kommune, var opmærksom på, at hun grundet sin diabetes ikke måtte have ubehandlede sår. Det fremgår videre af klagen, at efterfølgende fik amputeret sit venstre ben.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at fik tilset og behandlet et sår på sit ben den 23. december 2019.

Det fremgår af besøgslister fra den 23. december 2019, at Hjemmepleje, Kommune, foretog behandling den 23. december 2019, herunder i forhold til personlig pleje.

På baggrund af oplysningerne i klagen, og idet oplysningerne ikke er bestridt af Hjemmepleje, Kommune, lægger styrelsen til grund, at der blev foretaget observationer af s sår på hendes ben den 23. december 2019.

Pleje i forhold til bad og skift af strømper

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjemmepleje, Kommune for pleje i forhold til bad og skift af strømper.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det fremgår af køreruter, at en borger skal have hjælp 5 gange dagligt, herunder daglig hjælp til personlig hygiejne. Morgenhjælpen varer 45 minutter og indebærer personlig bad, hjælp til toiletbesøg og bleskift, anretning af mad samt daglig skift af strømper.
• at der efter sædvanlig praksis skal foretages strømpeskift og skift af alt inderste påklædning, herunder BH hos kvindelige borgere, undertrøje, underklæder samt bleskift, når der ydes morgenhjælp til påklædning
• at modtog en tilstrækkelig pleje, herunder i forhold til bad og skift af strømper i perioden fra den 23. december 2019 til den 2. januar 2020, idet der var omfattende hjemmehjælpsindsatser flere gange dagligt med hjælp til personlig hygiejne og ugentligt bad samt påtagelse af strømper om morgenen og aftagelse af strømper, når hun skulle i seng om aftenen.  

Sårbehandling

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere Hjemmepleje, Kommune for sårbehandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er en sygeplejefaglig opgave at foretage primær sundhedsfaglig vurdering af et sår
• at ikke modtog en tilstrækkelig behandling af et sår på sit venstre ben den 23. december 2019, idet Hjemmepleje, Kommune burde være opmærksom på hendes skinnebenssår, ligesom de burde have gjort en sygeplejerske opmærksom herpå, således at såret kunne renses og dækkes med tør bandage
• at s sår på venstre skinneben blev relevant tilset af en sygeplejerske den 2. januar 2020, men at Hjemmepleje, Kommune burde have gjort yderligere inden den 4. januar 2020 og taget kontakt til en sygeplejerske med henblik på, at kunne blive tilset tidligere.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 23. december 2019 til den 4. januar 2020 hos Hjemmepleje, Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af hos Hjemmepleje, Kommune, den 23. december 2019 og den 2. januar 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at behandlingen af s sår den 23. december 2019 og den 2. januar 2020 ikke blev ført i journalen.

SAGSFREMSTILLING

Den 23. december 2019 blev det noteret hos Hjemmepleje, Kommune, at fik hjælp til pleje i forhold til udskillelser, tilberede og anrette mad, personlig hygiejne og mobilitet flere gange dagligt.

Den 2. januar 2020 blev det videre noteret, at hun fik hjælp til pleje i forhold til mobilitet, personlig hygiejne, tilberede og anrette mad, udskillelser, rengøring og tøjvask flere gange dagligt samt hjælp til indløb og sårbehandling. 

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b, f og g, at patientjournalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om årsagen til kontakten, den aktuelle behandling og status for behandlingen, observationer og undersøgelse samt resultatet af prøver og den planlagte videre behandling, ligesom patientjournalen skal indeholde oplysninger om sundhedsfaglig pleje.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmepleje, Kommune for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen

Styrelsen kan hertil oplyse, at det er sædvanlig procedure, at der i plejejournaler kun noteres, såfremt der er afvigelser fra standarden, eller hvis der i øvrigt er behandlingsændringer og ny værdifuld pleje samt sundhedsfaglig information, som plejepersonalet fremover skal være opmærksomme på.

• at der den 23. december 2019 blev foretaget observationer af s sår på hendes ben, der var en afvigelse fra standarden og en værdifuld pleje, der krævede en rettidig behandling af såret, hvorfor Hjemmepleje, Kommune burde have ført det i journalen, således der ikke skete en forsinkelse heraf
• at der ligeledes ikke blev foretaget tilstrækkelig journalføring af sårbehandlingen den 2. januar 2020. 

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 23. december 2019 og den 2. januar 2020 hos Hjemmepleje, Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold