Manglende hjertelungeredning

Hjemmepleje får kritik for manglende iværksættelse af hjertelunge-redning ved fund af en tilsyneladende livløs 82-årig mand i hjemmet den 17. april 2020. Manden var tilset af hjemmeplejen ca. 4 timer tidligere.

Sagsnummer:

21SFP67

Offentliggørelsesdato:

11. maj 2021

Speciale:

Hjemmesygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker, Social- og sundhedsassistenter

Behandlingssted:

Hjemmepleje/plejehjem, Præhospital indsats

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • AMK-Vagtcentralen, Region , for behandlingen.
  • Hjemmesygeplejen i Kommune for behandlingen den 17. april 2020, klokken 17:45.

Der gives ikke kritik til:

  • Hjemmesygeplejen i Kommune for behandlingen den 17. april 2020, klokken 13:45.

Det betyder, at behandlingen ved AMK-Vagtcentralen, Region var under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det betyder videre, at behandlingen ved hjemmesygeplejen i Kommune den 17. april 2020, klokken 17:45 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af AMK-Vagtcentralen, Region , den 16. og 17. april 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke modtog tilstrækkelig og relevant behandling, herunder at der ikke blev sendt en ambulance før aftenen den 17. april 2020.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 16. april 2020 kontaktede 82-årige telefonisk AMK-Vagtcentralen, Region , idet han havde mavesmerter og ønskede at rekvirere en ambulance. blev viderestillet med henblik på en lægefaglig vurdering.

Den 17. april 2020 klokken 14:16 ringede AMK-vagtcentralen, Region , til efter anmodning fra hans søn. Herefter blev viderestillet med henblik på en lægefaglig vurdering.

Den 17. april 2020 klokken 18:20 modtog AMK-Vagtcentralen, Region , et opkald med besked om, at var fundet livløs i hjemmet, hvorfor der straks blev sendt en ambulance og en akutlægebil.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet lydfilerne fra de tre indgående opkald, af den 16. og 17. april 2020 samt det udgående opkald, der blev foretaget den 17. april kl 14:16. Det fremgår af lydfilerne, at ved telefonkonsultationerne den fra den 16. og 17. april 2020 oplyste, at han ville gå bort, hvis ikke han kom på sygehuset, at han havde mavesmerter og vandtynde afføringer gennem 2-3 dage, samt at han muligvis havde en bakterie i maven. Det fremgår videre af lydfilen fra AMK-Vagtcentralens opkald til den 17. april 2020, at i øvrigt ikke havde feber.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere AMK-Vagtcentralen for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at AMK-Vagtcentralen, Region ikke på relevant vis spurgte ind til s tilstand, sygehistorie og symptombillede ved hans telefoniske henvendelse den 16. april 2020. var ved henvendelsen 82 år og oplyste om en række symptomer herunder særligt, at han igennem 2-3 dage havde haft vanddig afføring og ikke havde indtaget mad og væske. Henset til, at ældre mennesker ikke kan tåle at være syge med tynd afføring uden væske- og madindtag i flere dage, da deres væske- og elektrolytbalance hurtigt forskydes, og da de på grund af deres alder og eventuelt øvrige sygdomme kan være dårlige til at kompensere herfor, burde AMK-Vagtcentralen have spurgt yderligere ind til hans tilstand, sygehistorie og symptombillede.
  • at AMK-Vagtcentralen, Region ikke indhentede alle relevante oplysninger om s helbred. Der var således ikke et tilstrækkeligt grundlag for at beslutte, at skulle henvises til en lægelig vurdering i stedet for at blive afhentet af en ambulance.
  • at AMK-Vagtcentralen, Region ikke spurgte tilstrækkeligt ind til s tilstand, sygehistorie og symptombillede den 17. april 2020, hvorfor der heller ikke ved dette opkald var tilstrækkeligt grundlag for at beslutte, at han ikke skulle afhentes af en ambulance.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 16. og 17. april 2020 af AMK-Vagtcentralen, Region , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af Hjemmesygeplejen i Kommune, den 17. april 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke modtog tilstrækkelig og relevant behandling.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 17. april 2020 klokken 13:45 blev tilset i hjemmet af Hjemmesygeplejen, Kommune. Der blev foretaget en undersøgelse af hans blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau, samlet kaldet TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom), hvorefter han fik administreret blodfortyndende medicin i form af Maravan. Hjemmesygeplejen, Kommune rekvirerede herefter en lægefaglig vurdering ved s almen praktiserende læge og det sygehus, der varetog hans behandling med Maravan samt planlagde et ekstra sygeplejebesøg til samme aftenen.

Det planlagte besøg i aftenvagten blev udført kl. 17.45, hvor blev fundet livløs på gulvet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet lydfilen fra opkaldet foretaget af Hjemmesygeplejen, Kommune til AMK-vagtcentralen, Region , den 17. april 2020. Det fremgår af lydfilen, at der ikke blev påbegyndt hjertelungeredning ved fundet af i hjemmet.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen, Kommune for behandlingen om aftenen den 17. april 2020.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at blev tilstrækkeligt undersøgt af Hjemmesygeplejen, Kommune, klokken 13:45, idet han fik målt blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau. Alle værdier var inden for normalområdet, men klinisk fremstod s tilstand umiddelbart som dårlig, hvorfor det var relevant, at Hjemmesygeplejen, Kommune, rekvirerede en lægefaglig vurdering fra s almen praktiserende læge og det sygehus, der varetog hans behandling med Maravan samt rekvirerede ekstra sygepleje til samme aftenen.
  • at Hjemmesygeplejen, Kommune, ved aftenbesøget klokken 17:45 konstaterede, at var livløs, og herefter hverken rekvirerede en ambulance eller iværksatte hjertelungeredning ved fundet af ham.
  • at dødens indtrædelse skal konstateres af en læge. En social- og sundhedsassistent eller en sygeplejerske, herunder en hjemmesygeplejerske, må kun konstatere dødens indtrædelse, i det omfang dødsfaldet er forventet, og en læge har fremsendt notat herom til hjemmeplejen. Det fremgik ikke af s journal, at døden var forventelig, hvorfor Hjemmesygeplejen, Kommune, uden unødigt ophold burde have iværksat hjertelungeredning og rekvireret en ambulance.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog ved aftenbesøget klokken 17:45 den 17. april 2020 af Hjemmesygeplejen i Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

  • § 178 om lægers enekompetence til at afgøre om dødsfald er indtrådt