Uforsvarlige overflytninger af intensiv patient

To sygehuse får kritik for at overflytte en intensiv patient til andre sygehuse af kapacitetsmæssige årsager. Patienten havde multiple organsvigt, og det var derfor ikke sundhedsfagligt forsvarligt at overflytte patienten.

Sagsnummer:

21SFP79

Offentliggørelsesdato:

3. juni 2021

Speciale:

Anæstesiologi/intensiv

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • Sygehus A, for behandlingen på Intensiv Afsnit den 27. september 2019.
  • Sygehus B, for behandlingen på Intensiv Afsnit den 27. september 2019.

Der gives ikke kritik til:

Sygehus C, for behandlingen på Intensiv Afsnit 12-3.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Intensiv Afsnit , Sygehus C, Intensiv Afsnit, Sygehus A og Intensiv Afsnit, Sygehus B, den 26. og den 27. september 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at blev overflyttet for mange gange.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 26. september 2019 blev 80-årige , der var kendt med KOL, iskæmisk hjertesygdom, en tidligere bypassoperation samt indsættelse af en mekanisk hjerteklap, indlagt på Akutafdelingen, Sygehus C, med lungebetændelse og ribbensbrud grundet et fald i hjemmet nogle dage tidligere. Senere samme dag blev flyttet til Intensiv Afsnit med henblik på iltbehandling og monitorering af vitale værdier.

Den 27. september 2019 kl. 2.26 blev overflyttet fra Intensiv Afsnit , Sygehus C, til Intensiv Afsnit, Sygehus A, grundet kapacitetsproblemer. 

Senere samme dag kl. 9.14 blev overflyttet fra Intensiv Afsnit, Sygehus A til Intensiv Afsnit, Sygehus B, grundet kapacitetsproblemer.

Om aftenen kl. 21 blev overflyttet fra Intensiv Afsnit, Sygehus B, til Intensiv Afsnit , Sygehus C, grundet pladsmangel. Ved ankomsten til Intensiv Afsnit , Sygehus C, var afkræftet og bevidsthedspåvirket, og der blev påvist sekretbetinget tillukning af næsten hele højre lunge, hvorfor han natten til den 28. september 2019 blev intuberet og lagt i respirator, hvorefter der blev udført en akut lungeskylning med henblik på at åbne lungen. udviklede efterfølgende svingende blodtryk, og der blev opstartet behandling med Noradrenalin, som senere blev suppleret med Adrenalin.

Den 29. september 2019 afgik ved døden.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Intensiv Afsnit , Sygehus C

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Intensiv Afsnit , Sygehus C, for overflytningen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at Intensiv Afsnit , Sygehus C, valgte at overflytte til Intensiv Afsnit, Sygehus A, den 27. september 2019 kl. 2.26, idet var tilstrækkelig stabil til en overflyttelse på det pågældende tidspunkt, samt idet der var kapacitetsmæssige udfordringer på afdelingen.
  • at overflytning af en kritisk syg patient – specielt i aften- og nattevagten – er en risikabel procedure, som indebærer en risiko for svære komplikationer eller dødens indtræden under transporten. Overflytning af kritisk syge patienter bør derfor i princippet kun ske på tvingende medicinsk indikation. På enhver intensiv afdeling kan der imidlertid opstå kapacitetsmæssige udfordringer i en sådan grad, at det undtagelsesvis kan være nødvendigt at overflytte en patient til et andet hospital med ledig kapacitet. Rationalet bag en sådan prioritering vil typisk være, at der er utilstrækkelige personalemæssige ressourcer til at observere og behandle patienten på et fagligt forsvarligt niveau.
  • at såfremt det undtagelsesvist er nødvendigt at overflytte en intensiv patient til et andet hospital, må den behandlingsansvarlige læge udvælge den patient, som på det givne tidspunkt vurderes at være mest stabil med henblik på at kunne tåle en overflytning med lavest mulig komplikationsrisiko.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 26. og den 27. september 2019 på Intensiv Afsnit , Sygehus C, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Intensiv Afsnit, Sygehus A, og Intensiv Afsnit, Sygehus B

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Intensiv Afsnit, Sygehus A, og Intensiv Afsnit, Sygehus B, for overflytningerne.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at Intensiv Afsnit, Sygehus A, valgte at overflytte til Intensiv Afsnit, Sygehus B, den 27. september 2019 kl. 9.14. befandt sig dermed på Intensiv Afsnit, Sygehus A, i mindre end 7 timer, før han blev overflyttet.
  • at det ligeledes ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at Intensiv Afsnit, Sygehus B, valgte at overflytte til Intensiv Afsnit , Sygehus C, den 27. september 2019 kl. 21. befandt sig dermed på Intensiv Afsnit, Sygehus B, i mindre end 12 timer, før han atter blev overflyttet.
  • at ovenstående overflytninger ikke var sundhedsfaglige forsvarlige, idet havde multiple organsvigt, herunder af svigt af centralnervesystemet, lunger og nyrer, hvormed han var i højrisiko for en forværring af tilstanden. Risikoen for komplikationer i forbindelse med gentagende overflytninger er kumulativ, og s tilstand blev da også forværret i løbet af det første indlæggelsesdøgn. Der er desuden en høj risiko for informationstab ved enhver overflytning mellem 2 hospitaler, dels vedrørende den kliniske og den parakliniske vurdering af patientens væsentligste problemstillinger og dels grundet informationstekniske problemer.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 27. september 2019 på Intensiv Afsnit, Sygehus A og Intensiv Afsnit, Sygehus B, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed