Overset blodprop i dyb vene i arm

Der gives kritik til:

• Akutmodtagelse, Hospital A, for behandlingen den 7. december 2020.

Der gives ikke kritik til:

• Hjerteafdelingen, Hospital B, for behandlingen.

Der gives kritik til Hospital A for behandlingen på Akutmodtagelse. Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Videre gives der ikke kritik til Hospital B for behandlingen på Hjerteafdelingen. Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutmodtagelse, Hospital A, den 7. december 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at blev fejldiagnosticeret med overfladisk årebetændelse, herunder at der ikke blev taget blodprøver og foretaget ultralydsskanning.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 7. december 2020 blev den 21-årige tilset på Akutmodtagelse, Hospital A, i forbindelse med smerter i højre arm samt forreste armhule. Hun havde været forkvalmet, havde ingen appetit og ingen feber. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor der blev fundet en 4x3 cm lettere øm hævelse ved højre armhule, ingen knuder i brystet og ingen hævede lymfeknuder, ligesom hun ikke fandtes varm eller rød. Der blev på baggrund heraf ordineret salve og smertestillende medicin til hende.

Det fremgår af klagen, at en måneds tid senere fik oplyst, at hun havde haft en DVT i armen, som ikke var opdaget ved undersøgelsen den 7. december 2020.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at havde tydelige blodårer under huden.

Det fremgår ikke af journalen, at havde tydelige blodårer under huden.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at havde tydelige blodårer under huden.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutmodtagelse, Hospital A, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke var relevant at tolke symptomerne som blodprop i en overfladisk vene, idet havde lokaliserede smerter og hævelse i højre armhule, hvor den dybe vene (vena axillaris) passerer igennem, samt smerter i højre arm. Henset til lokalisationen i armhulen og hævelse svarede til vena axillaris burde man i stedet have mistænkt DVT i armen.
  
  Styrelsen kan oplyse, at en DVT i armen kan opstå ved en afklemning af vena axillaris, som bremser eller blokerer for veneblodets tilbageløb til kroppen. Symptomer på DVT i armen varierer fra ingen symptomer til hævelse, smerter, misfarvning af armen, føleforstyrrelser, muskelsvækkelse og blåfarvning af huden. Mistanken om DVT i armen bestyrkes bl.a. af symptomer med lokaliserede smerter til de dybe vener på armen og ensidig hævelse eller venetegning samt fravær af anden plausibel årsag til symptomerne.

• at der burde have været foretaget en blodprøve til bestemmelse af D-dimer og en ultralydsskanning af , henset til hendes symptomer og hævelsen svarende til vena axillaris. Ved svag mistanke om DVT i armen efter undersøgelsen, kan negativ D-dimer-måling ofte afkræfte mistanken. Ved moderat eller høj klinisk mistanke bør man foretage supplerende udredning med ultralydsskanning af veneforløbet for sikkert at af- eller bekræfte mistanken.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 7. december 2020 på Akutmodtagelse, Hospital A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Hjerteafdelingen, Hospital B, i perioden fra den 8. januar 2021 til den 18. august 2021.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet for sin blodprop i armen, og at hun skulle stoppe med at tage blodfortyndende medicin.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 8. januar 2021 blev tilset på Hjerteafdelingen på Hospital B, idet hun var blevet henvist til hospitalet af sin praktiserende læge. Der var blevet udført ultralydsskanning af armen på en anden afdeling, som viste en blodprop i de dybe vener (vena subclavia og vena axillaris). På Hjerteafdelingen blev der foretaget supplerende undersøgelser, ordineret kompressionssok til armen og kraftig blodfortyndende medicin (Eliquis) samt planlagt opfølgning.

Den 12. april 2021 var til opfølgning på Hjerteafdelingen. Hendes arm var fortsat let hævet, havde normale farver, og hun havde ingen smerter i armen. Der blev bestilt en ultralydsskanning.

Den 20. april 2021 ringede for at høre, om hun skulle have taget blodprøver til undersøgelse for blodproprisiko. Hun blev informeret om, at DVT i armen typisk skyldes veneafklemning mellem 1. ribben og kravebenet, hvorfor udredning for størkningsforstyrrelser i blodet ikke var indiceret.

Den 10. maj 2021 var igen til opfølgning på Hjerteafdelingen. En kontrolultralydsskanning havde vist væsentlige følger efter DVT med segldannelse i venen, mindsket karlumen og nedsat blodgennemstrømning. Hendes højre arm var lidt tykkere end venstre, men der var ingen smerter eller tunghedsfornemmelse i armen under arbejde. Det blev aftalt, at hun skulle fortsætte med blodfortyndende medicin, og der blev ordineret gentaget kontrolultralydsscanning af højre arm efter tre måneder og planlagt opfølgning herpå.

Den 18. august 2021 var igen til opfølgning på Hjerteafdelingen efter fornyet kontrolultralydsscanning af armen den 16. august. Hendes højre arm var stadig lidt tykkere end venstre arm, men havde normale farver, og der sås ingen væskeophobning eller øget venefylde svarende til underarm eller hånd. Der var mere fremtrædende overfladiske vener på forsiden af højre skulder end venstre. Hun blev anbefalet at undgå belastende aktiviteter med højt løftet højre arm, og det blev oplyst til hende, at risikoen for tilbagefald uden yderligere behandling var lav, men at hvis det skulle ske, kunne kirurgisk behandling overvejes. Den kraftige blodfortyndende medicin (Eliquis) blev stoppet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Det fremgår af klagen, at den 11. januar 2021 kontaktede Hjerteafdelingen med henblik på udlevering af kompressionssok, og at hun fik oplyst, at de ikke havde en sådan sok, og at hun i øvrigt ikke skulle anvende den alligevel.

Der fremgår ikke oplysninger herom af journalen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den 11. januar 2021 kontaktede Hjerteafdelingen med henblik på udlevering af kompressionssok, og at hun fik oplyst, at de ikke havde en sådan sok, og at hun i øvrigt ikke skulle anvende den alligevel.

Det fremgår videre af klagen, at den 11. januar 2021 også blev oplyst om, at hævelsen forventedes at være forsvundet efter en uges behandling.

Der fremgår ikke oplysninger herom af journalen.

Det fremgår af en udtalelse fra Hjerteafdelingen, at blev sat i behandling med Eliquis og udskrevet til opfølgning og stillingtagen til eventuel videre udredning. Der var ikke lagt en nøjagtig plan for behandlingsvarighed, andet end minimum tre måneders behandling med Eliquis. Hjerteafdelingen kan derfor ikke genkende, at der er givet modstridende oplysninger vedrørende behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den 11. januar 2021 også blev oplyst om, at hævelsen forventedes at være forsvundet efter en uges behandling.

Det fremgår endeligt af klagen, at den 15. februar 2021 blev informeret om, at hun ikke skulle anvende ibuprofen som smertestillende.

Der fremgår ikke oplysninger herom af journalen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den 15. februar 2021 blev informeret om, at hun ikke skulle anvende ibuprofen som smertestillende.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjerteafdelingen, Hospital B, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det den 8. januar 2021, efter diagnosen DVT i armen var stillet ved ultralydsskanning, var relevant at foretage en akut vurdering på baggrund af supplerende blodprøver og normalt røntgen af brystkassen, samt at det var relevant at opstarte kraftig blodfortyndende behandling med Eliquis i minimum tre måneder, at ordinere kompressionssok og at planlægge opfølgning. Behandlingen af DVT i armen har til formål at forebygge blodprop i lungen, fornyet DVT og post trombotisk syndrom (PTS) i armen. PTS ses hos cirka 20% med primær DVT i armen, hvor en afklemning af de dybe vener bremser eller blokerer for veneblodets tilbageløb til kroppen. Der foreligger ikke god dokumentation for at kompressionssok kan forebygge PTS, men den kan forsøges anvendt for at lindre symptomerne fra armen.
• at der den 12. april 2021 blev foretaget en relevant og tilstrækkelig udredning, herunder var det relevant at henvise til fornyet ultralydsskanning af armen for at undersøge for kronisk blodpropsdannelse.
• at det den 20. april 2021 var sundhedsfagligt forsvarligt ikke at fortage udredning for størkningsforstyrrelser i blodet, henset til s alder, sygehistorie og fravær af symptomer tydende på alvorlig underliggende sygdom. Ifølge ”Retningslinje om udredning for trombofili” (2020) fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmofili anbefales der desuden ikke rutinemæssigt udredning for størkningsforstyrrelser i blodet i forbindelse med DVT i armen på grund af manglende evidens.
• at det den 10. maj 2021 var relevant at fortsætte den kraftige blodfortyndende behandling i håb om en bedring af tilstanden, idet efter fire måneders behandling fortsat havde tegn på kroniske forandringer efter DVT i armen. Generelt anbefales, at DVT i armen behandles med kraftig blodfortyndende medicin i tre til seks måneder.
• at det den 18. august 2021 var sundhedsfagligt forsvarligt at stoppe den kraftige blodfortyndende behandling, idet ultralydsskanningen af armen viste uændrede kroniske forandringer i form af forsnævringer af de dybe vener uden yderligere bedring under den længerevarende kraftige blodfortyndende behandling (syv måneder), idet s symptomer var uden forværring, og idet kraftig blodfortyndende behandling medfører en ikke uvæsentlig risiko for blødningskomplikationer.
• at det var sundhedsfagligt forsvarligt at anse blodproppen som udløst af en afklemning af venen mellem ribben og kraveben eller en kraftig brug af armen samt ikke at foretage yderligere undersøgelser efter den 18. august 2021, herunder var der som tidligere anført ikke indikation for udredning for størkningsforstyrrelser i blodet, idet der var foretaget normal røntgen af brystkassen og normale blodprøver, og idet der i hendes sygehistorie ikke var mistanke om underliggende alvorlig sygdom som årsag til blodproppen. Den almindeligste årsag til DVT i armen hos yngre er således afklemning af venen mellem ribben og kraveben eller kraftig brug af armen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 8. januar 2021 til den 18. august 2021 på Hjerteafdelingen, Hospital B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed