Hjemmesygeplejen sikrede ikke kontakt til borger

Der gives kritik til:

• Hjemmeplejen, i perioden fra den 25. februar til den 26. februar 2021.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling i Hjemmesygeplejen, , i perioden fra den 25. til den 26. februar 2021.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev relevant behandlet, henset til at blev fundet liggende på gulvet i sit soveværelse den 26. februar 2021 med blod, urin og afføring omkring sig, samt at han var meget diffus og kun delvis kontaktbar.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 25. februar 2021 var der planlagt et hjemmebesøg ved 77-årige med henblik på kompressionsbehandling af Hjemmesygeplejen, . Hjemmesygeplejen forsøgte at banke på døren, men kunne ikke træffes, og døren var låst. Efterfølgende forsøgte hjemmesygeplejen at ringe til uden at komme i kontakt med ham.

Den 26. februar 2021 var der planlagt et hjemmebesøg hos med henblik på medicinsk behandling. Døren var dog låst. Personalet gik rundt og kiggede ind ad vinduerne i hjemmet, uden at kunne få øje på . Personalet i Hjemmesygeplejen forsøgte flere gange forgæves at få kontakt til via telefon.

Det fremgår af klagen, at blev fundet liggende på gulvet i sit soveværelse den 26. februar 2021 kl. 14.00 med blod, urin og afføring omkring sig, samt at han var meget diffus og kun delvis kontaktbar. blev efterfølgende hentet af ambulance og kørt på et sygehus, hvor der blev konstateret væskeansamling i hjernen på grund af faldet, underafkøling (32 grader) samt en svær lungebetændelse. afgik ved døden en uge senere.

Det fremgår ligeledes af klagen, at Hjemmesygeplejen, ignorerede, at personalet ikke kunne komme i kontakt med , og som følge heraf lå han hjælpeløs på gulvet i 1-2 døgn efter et fald.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Hjemmesygeplejen, , at sygeplejegruppen efter hændelsen blev geninformeret om brugen af instruksen ”Hvis borger ikke er hjemme/åbner sin dør” og vigtigheden af oplysninger til pårørende.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmesygeplejen, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at personalet i Hjemmesygeplejen ikke handlede sundhedsfaglig forsvarligt den 25. februar 2021, idet de ikke kørte ud til s adresse samme formiddag, ligesom de ikke forsøgte at tage kontakt til pårørende. Det fremgår af journalen, at personalet kan kontakte pårørende, hvis borger ikke er at træffe.

Styrelsen kan hertil oplyse, at når borgere ikke åbner døren ved planlagte besøg i hjemmeplejen, skal personalet undersøge, om der er en forklaring på, hvorfor borger ikke er hjemme, om borger har glemt at melde afbud, eller om de f.eks. kan være akut indlagt. Borgere, som har svært ved at åbne døren f.eks. grundet dårlig gangfunktion eller balanceproblemer, får sædvanligvis opsat nøgleboks, så personalet kan låse sig ind i boligen.

I de tilfælde, hvor personalet ikke kan finde eller få kontakt til borger, kan der være mistanke om, at borger kan ligge hjælpeløs i hjemmet. Der bør i disse tilfælde tages kontakt til pårørende og derefter politiet, der har lovhjemmel. Kommunen bør også ved den indledende kontakt til borgere orientere om, at hvis borger ikke melder afbud, vil kommunen skaffe adgang til boligen ved en låsesmed, såfremt der er mistanke om, at borger ligger hjælpeløs i hjemmet.

• at der ikke blev handlet tilstrækkeligt den 26. februar 2021, idet personalet i Hjemmeplejen, ikke reagerede på, at der ikke havde været kontakt til det sidste døgn, ligesom personalet fortsat ikke tog kontakt til pårørende, låsesmed eller politi.
• at instruksen ”hvis borger ikke er hjemme/åbner sin dør” i Hjemmeplejen ikke blev fulgt, da det fremgår af punkt 5 og 6, at pårørende skal kontaktes, og at der skal vendes tilbage til borgernes hjem efter en halv time. Endvidere fremgår det af instruksen, at politiet skal kontaktes, hvis borgeren er i nød, eller der er mulighed for at borger er død.

Styrelsen kan hertil oplyse, at der ikke foreligger generelle retningslinjer på området ”Hvis borger ikke er hjemme/åbner sin dør”, hvorfor det er op til den enkelte kommune at udarbejde sådanne interne instrukser. Det er styrelsens opfattelse, at det er normen for almindelig anerkendt faglig standard, at når en borger som i denne situation ikke reagerer, og der bør være mistanke om, at borgeren kan befinde sig i en hjælpeløs tilstand i hjemmet, så bør nærmeste pårørende eller politiet kontaktes.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 25. februar til den 26. februar af Hjemmesygeplejen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

§ 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed