Ret til forhåndsgodkendelse til højtspecialiseret behandling

Vi ændrer Region afgørelse:

• om forhåndsgodkendelse til behandling i udlandet.

Det betyder, at du havde ret til at få godkendt dine udgifter til behandling i udlandet på forhånd.

Du kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

Du har klaget over:

• at du fik afslag på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

SAGSFREMSTILLING

I 2013 blev du diagnosticeret med Parkinsons Syndrom.

Den 3. september 2019 fik du indopereret elektroder i hjernen med henblik på Deep Brain Stimulation (DBS). Du oplevede dog ikke tilstrækkelig effekt heraf, men fik som bivirkning en dropfod. Der blev efterfølgende justeret på strømstyrken uden effekt.

Den 21. august 2020 tog du for egen regning til undersøgelse i Tyskland, da man ved ikke kunne bedre din situation yderligere. Du blev på baggrund af dine bevægeproblemer anbefalet en indlæggelse, hvor der blandt andet skulle foretages en MR-skanning i forhold til elektrodernes placering. Du rejste derfor igen i oktober 2020 til Tyskland.

Den 27. oktober 2020 fik du oplyst, at MR-skanningen havde vist væsentlig fejlplacering af begge elektroder på over 1,5 cm. Du blev derfor tilbudt reoperation med replacering af elektroderne.

Den 18. november 2020 søgte du regionen om forhåndsgodkendelse til en reoperation med replacering af elektroder i Tyskland. Du sendte journalmateriale, et prisoverslag fra det tyske sygehus og en dato for behandlingen sammen med din ansøgning.

Den 24. november 2020 gav regionen dig afslag på forhåndsgodkendelse. Du fik afslag, fordi du ville kunne tilbydes lignende behandling rettidigt i Danmark. Konkret oplyste regionen, at du ville kunne tilbydes behandling i januar 2021. Regionen oplyste også, at der ikke var lægefaglig evidens for, at den behandling, som du ønskede i Tyskland havde en højere grad af virkning end den behandling, der tilbydes i Danmark.

Den 2. december 2020 blev du opereret i Tyskland på trods af regionens afslag på forhåndsgodkendelse.

Du har oplyst, at det ved reoperationen var nødvendigt at frakoble og fjerne de indopererede elektroder og efterfølgende indoperere to nye elektroder med tilkobling til den oprindelige stimulator. Du mener derfor ikke, at den tyske operation kunne betragtes som lignende en operation, hvor der bare blev flyttet lidt på en elektrode.

Du har også oplyst, at en operation i januar 2021 ikke findes at være en sundhedsfaglig acceptabel tidsfrist, da det ville have betydet yderligere to måneder med næsten ophørt gangfunktion, navnlig på grund af et ukontrollerbart højre ben med deraf følgende stor risiko for faldtendens og frakturer.

Du har desuden oplyst, at det er standard i Tyskland, at der laves en MR-kontrol af placeringen af elektroderne umiddelbart efter operationen, hvilket ikke sker i Danmark. Dette opfatter du som et tegn på faglig evidens på en grundigere tilgang til at tjekke sit arbejde, end tilfældet er i Danmark.

BEGRUNDELSE

Reglerne om forhåndsgodkendelse til behandling i et andet EU/EØS-land

Retten til forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion af udgifter til behandling i et andet EU/EØS-land kræver normalt, at patienten er henvist, og at der er tale om samme eller lignende behandling. Regionen kan dog give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis regionen kan tilbyde rettidig behandling i Danmark.

Henvisning

En patient skal normalt være henvist til behandling på et sygehus. Det gælder også, når behandlingen sker i et andet EU/EØS-land.

Vi vurderer, at du var henvist til behandling på et sygehus.

Vi har lagt vægt på:

• at du i forbindelse med MR-skanningen på det tyske behandlingssted blev tilbudt reoperation.

Samme eller lignende behandling

Regionen kan kun give forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion for udgifter til samme eller lignende behandling, som en patient ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Vi vurderer, at der er tale om samme eller lignende behandling, som den behandling, du ville være blevet tilbudt i Danmark.

Vi har lagt vægt på:

• at operation med replacering af elektroder i hjernen også bliver tilbudt i Danmark. Behandlingen tilbydes i Danmark alene på og .
• at den behandling, som du ønskede i Tyskland, grundlæggende er den samme, som du ville blive tilbudt i Danmark.
• at der ikke er holdepunkter for, at replacering af elektroder foretaget i Danmark ville være af dårligere kvalitet end, hvis behandlingen blev foretaget i Tyskland.

Kravet om forhåndsgodkendelse

Regionen kan nogle gange kræve forhåndsgodkendelse, når behandlingen skal foregå i et andet EU/EØS-land. Det gælder, når behandlingen er en specialfunktion efter Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller når behandlingen kræver indlæggelse i mindst én nat.

Vi vurderer, at regionen kunne kræve forhåndsgodkendelse.

Vi har lagt vægt på:

• at anlæggelse af elektroder i hjernen ved Parkinsons Syndrom udføres på højt specialiseret niveau. Der var dermed tale om en specialfunktion.

Rettidig behandling

Regionen kan dog give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis regionen kan tilbyde patienten rettidig behandling. Det betyder, at regionen skal kunne tilbyde patienten behandling inden for en lægelig forsvarlig tid.

Regionen skal tilbyde patienten den ønskede behandling eller en behandling, der har samme virkning.

Det er en læge, der vurderer, om en behandling er rettidig. Det sker ud fra en vurdering af sygdommen, baggrunden for sygdommen, den forventede udvikling og omfanget af fx smerter eller funktionsnedsættelse. De danske regler om behandlingsgaranti og andre regler om ventetider har ikke betydning ved vurderingen.

Vi vurderer, at regionen ikke kunne tilbyde dig rettidig behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at regionen først kunne tilbyde dig reoperation i januar 2021.
• at Deep Brain Stimulation (DBS) er en højtspecialiseret elektiv funktion, som i Danmark alene foretages på og .
• at du ikke havde mulighed for at få foretaget reoperationen andet sted i Danmark, da der var tale om højt specialiseret behandling.
• at du i betydeligt omfang var påvirket af de fejlplacerede elektroder.
• at du havde tiltagende styringsbesvær af dit ben.
• at en ventetid på to måneder derfor ikke var lægefagligt forsvarlig.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 24. november 2020 om forhåndsgodkendelse til behandling i udlandet.

Afsluttende bemærkninger

Du har mulighed for at søge regionen om refusion af dine udgifter, da du fik den ønskede behandling i udlandet på trods af regionens afgørelse. Du skal i den forbindelse stilles, som om du havde fået forhåndsgodkendelse.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 15, om klager over regionens afgørelser om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 89 a, stk. 1, om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen):

• § 11, stk. 1, om henvisning
• § 31 om betingelserne for refusion af udgifter til sygehusbehandling i andre EU/EØS-lande
• § 33, stk. 1, om forhåndsgodkendelse
• § 34, stk. 2, nr. 1, om krav om forhåndsgodkendelse
• § 35, nr. 1, om rettidig behandling

Vejledninger

Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi af 3. juli 2020.