Forsikring overtog patientens refusionskrav

Vi hjemviser Region s afgørelse:

• om refusion af udgifter til behandling i udlandet.

Det betyder, at regionen skal behandle jeres sag igen og træffe en ny afgørelse.

I kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

I har klaget over:

• at I fik afslag på refusion af udgifter til s behandling i Spanien.

SAGSFREMSTILLING

Den 30. april 2017 var involveret i et trafikuheld i Spanien, der krævede sygehusbehandling. Han modtog i den forbindelse den nødvendige behandling på Hospital . Behandlingen bestod helt frem til den 17. maj 2017.

Hospital udstedte den 19. samt 24. juli og 25. september 2017 tre fakturaer på henholdsvis 27.613,24 €, 644,96 € og 807,74 € for hospitalsindlæggelse, ambulant behandling og transport med ambulance, svarende til i alt 215.716,77 kr. Fakturaerne var udstedt direkte til jer som forsikringsselskab. I betalte herefter beløbene.

Den 26. juli 2019 søgte I regionen om refusion af udgifterne til s behandling. Der var til ansøgningen vedlagt patientjournal og betalte fakturaer.

Der var til ansøgningen også vedlagt en erklæring, hvori samtykkede i, at I overtog det mulige refusionskrav.

Den 25. februar 2021 gav regionen afslag på refusion. Afslaget var begrundet i det forhold, at de fremsendte regninger var udstedt direkte til jer og ikke til selv.

I har oplyst, at I er uenige i regionens afgørelse. I bemærker, at I betalte de udstedte regninger for behandlingen, fordi som patient havde tegnet en rejseforsikring. På den baggrund mente I derfor, at I som forsikringsselskab var indtrådt i hans mulige refusionskrav mod regionen.

Regionen har oplyst, at de anerkender, at forsikringsselskaber efter de almindelige aftaleretlige principper kan indtræde i deres forsikringstageres refusionskrav, i det omfang forsikringstageren har en ret til refusion.

Regionen anfægter således ikke et forsikringsselskabs mulighed for at overtage en patients refusionskrav efter patientmobilitetsdirektivet, og regionen har således også lagt til grund, at I som udgangspunkt kunne overtage refusionskravet.

Det er imidlertid regionens konkrete vurdering af de foreliggende omstændigheder, at på intet tidspunkt har haft et refusionskrav mod regionen, da hospitalet ikke har krævet betaling fra patienten selv.

Regionen har i den forbindelse lagt afgørende vægt på, at fakturaen er udstedt på baggrund af det kontraktforhold, der er mellem jer og Hospital .

BEGRUNDELSE

Reglerne om refusion af udgifter til behandling i et andet EU/EØS-land

En afgørelse om refusion af udgifter til behandling i et andet EU/EØS-land træffes efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen, hvis behandlingen i Danmark udelukkende ville have været sygehusbehandling.

Retten til refusion kræver normalt, at patienten er henvist, og at der er tale om samme eller lignende behandling. Regionen kan også nogle gange kræve forhåndsgodkendelse til behandlingen, hvis behandlingen er en specialfunktion efter Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller når behandlingen kræver indlæggelse i mindst én nat.

Kravene om henvisning og forhåndsgodkendelse gælder dog ikke, hvis behovet for behandling er akut.

En forsikret patient kan give sit forsikringsselskab fuldmagt til at indtræde i sin ret til at søge og modtage refusion, når forsikringsselskabet har dækket udgiften til en behandling. Det fremgår af et svar af 11. december 2013 fra daværende Sundheds- og Forebyggelsesministeriet om implementering af forordningen om koordinering af de sociale sikringsordninger.

Selvom ministeriets svar angik forordningen om koordinering af de sociale sikringsordninger, kan samme princip også udstrækkes til at gælde patientmobilitetsdirektivet.

Hverken patientmobilitetsdirektivet eller sygehusbekendtgørelsen indeholder regler om, at forsikringsselskaber ikke kan indtræde i forsikringstagerens refusionskrav efter de almindelige obligationsretlige regler og principper.

Det betyder derfor, at hvis en patient har tegnet en ulykkesforsikring, kan forsikringsselskabet yde dækning for udgiften til behandlingen, enten ved at udbetale fakturabeløbet til patienten eller ved at betale fakturaen til behandlingsstedet. Forsikringsselskabet vil herefter kunne indtræde i patientens ret til refusion fra regionen.

Det har ingen betydning for forsikringsselskabets adgang til at søge om refusion, om fakturaen for den udførte behandling er adresseret til patienten eller forsikringsselskabet, eller om det er patienten eller forsikringsselskabet, der oprindeligt betalte for behandlingen.

Det har heller ingen betydning, om forsikringsselskabet har aftaler med behandlingsstedet om rabatordninger, sådan at forsikringsselskabet opnår en bedre pris for patientens behandling, end hvad patienten selv ville have fået.

Refusionsbeløbet skal beregnes på baggrund af DRG-taksterne. Forsikringsselskabet kan dog højest få refunderet det beløb, der svarer til den faktiske udgift for patientens behandling.

Der gælder ingen særlige formkrav til forsikringsselskabets indtræden i patientens krav. Det er dog en betingelse, at patienten har givet samtykke til, at forsikringsselskabet kan indtræde i patientens ret til refusion.

Det er også en betingelse for forsikringsselskabets adgang til at få refusion, at forsikringsselskabet opfylder de samme betingelser i sygehusbekendtgørelsen, som hvis ansøgningen om refusion var fra patienten selv.

Vores resultat

Vi vurderer, at I som forsikringsselskab kunne indtræde i s ret til at søge om refusion for udgifter til behandling i udlandet.

Vi har lagt vægt på:

• at havde en forsikring ved jer.
• at fakturaen for s behandling var udstedt direkte til jer som forsikringsselskab.
• at I betalte fakturaen, da den vedrørte en behandling, som var givet til en forsikringsdækket patient.
• at havde givet samtykke til, at I som forsikringsselskab kunne indtræde i hans mulige krav på refusion.

Regionen kan derfor ikke give afslag på refusion med begrundelsen om, at I som forsikringsselskab ikke kunne indtræde i s mulige krav på refusion.

Vi hjemviser derfor regionens afgørelse af 25. februar 2021 om refusion af udgifter til behandling i udlandet.

Regionen skal behandle jeres sag igen og træffe en ny afgørelse. Regionen skal i den nye afgørelse tage stilling til, om I opfylder de samme betingelser i sygehusbekendtgørelsen, som hvis ansøgningen om refusion var fra selv.

Afsluttende bemærkninger til regionen

Regionen skal træffe en ny afgørelse, når en sag bliver hjemvist.

Regionen skal kun sende den nye afgørelse til , ikke til os, da sagen er afsluttet hos os.

Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Regionen skal derfor sammen med den nye afgørelse oplyse om, at det er muligt at klage over den nye afgørelse til Styrelsen for Patientklager inden for 4 uger.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 15, om klager over regionens afgørelser om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Forordning nr. 883 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale ydelser.

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 89 a, stk. 1, om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen):

• § 11, stk. 1, om henvisning
• § 31 om betingelserne for refusion af udgifter til sygehusbehandling i andre EU/EØS-lande
• § 34, stk. 2, nr. 1, om krav om forhåndsgodkendelse
• § 35, nr. 1, om rettidig behandling
• § 38 om refusionsbeløbet
• § 41 om oplysninger ved ansøgning om refusion