Utilstrækkelig opfølgning af undersøgelsessvar

Der gives kritik til:

• Sygehus A, for behandlingen på Akutmodtagelsen og i perioden fra den 8. til den 21. marts 2019.

Der gives ikke kritik til:

• Sygehus B for behandlingen på Skadestuen og Lungemedicinsk Afdeling.
• Sygehus A for behandlingen og journalføringen på Onkologisk Afdeling.

Det betyder, at behandlingen på Akutmodtagelsen og , Sygehus A var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at behandlingen på Sygehus B og journalføringen på Sygehus A var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Skadestuen og Lungemedicinsk Afdeling, Sygehus B den 8. februar 2019 og i perioden fra den 1. april til den 17. april 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev undersøgt henset til sin tilstand med smerter.
• at ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet for sine smerter i ryggen, brystkassen, under ribbenene samt i venstre hofte og ben.
• at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på fund ved CT-skanningen den 28. marts 2019, herunder at burde have været henvist til MR-skanning på et tidligere tidspunkt. 

SAGSFREMSTILLING

Den 1. april 2019 blev på 66 år tilset på Lungemedicinsk Afdeling, Sygehus B til svar på en PET-CT-skanning, som blev foretaget den 28. marts 2019. Hun blev oplyst om, at skanningen havde vist kræft, og at den fundne tumor ikke kunne opereres. Der blev herefter ordineret og lagt plan for kemobehandling. Derudover oplyste , at hun havde smerter i højre side svarende til brystbenet og i venstre hofte.

Den 15. april 2019 blev der afholdt en MDT-konference, hvor alle resultaterne vedrørende undersøgelserne af blev lagt frem med henblik på udrednings- og behandlingsbeslutning.

Den 17. april 2019 blev på ny tilset på afdelingen til svar på undersøgelser og svar på beslutningen fra MDT-konferencen. Det blev besluttet at henvise hende til lindrende behandling hos en onkologisk afdeling og at påbegynde behandling med morfin for hendes stærke smerter. Derudover blev hun henvist til en MR-skanning af hele rygsøjlen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at henvendte sig den 8. februar 2019 til Skadestuen, Sygehus B grundet mavesmerter gennem 4 uger, hvorefter hun blev afvist og oplyst om at kontakte sin egen praktiserende læge eller .

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Sygehus B, at der ikke foreligger journalmateriale vedrørende en henvendelse fra s den 8. februar 2019.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at henvendte sig til Skadestuen, Sygehus B den 8. februar 2019.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Skadestuen og Lungemedicinsk Afdeling for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke er grundlag for at kritisere Skadestuen, Sygehus B for behandlingen den 8. februar 2019, idet styrelsen som ovenfor anført ikke kan fastslå, at henvendte sig til Skadestue den 8. februar 2019 og dermed ikke kan foretage en vurdering af behandlingen.
• at der blev reageret relevant på s tilstand på Lungemedicinsk Afdeling, Sygehus B den 1. april 2019. Hun havde smerter svarende til højre side og brystbenet samt i venstre hofte. Der blev på baggrund heraf planlagt yderligere udredning af hende i form af Bronkoskopi (kikkertundersøgelse) af hendes lunger, EBUS (kikkertundersøgelse) med ultralyd og vævsprøvetagning fra lymfeknuder og Perkutan vævsprøvetagning (gennem huden) ved hjælp af røntgengennemlysning. Derudover blev det vurderet på en MDT-konference, at hun skulle henvises til lindrende behandling hos en onkologisk afdeling, påbegynde behandling med morfin for hendes stærke smerter, samt at hun skulle henvises til en MR-skanning af hele rygsøjlen.
• at Lungemedicinsk Afdeling på tilstrækkelig vis reagerede på fund ved CT-skanningen foretaget en 28. marts 2019. Det fremgik ikke af den første beskrivelse af CT-skanningen, at der var blevet fundet begyndende indvækst af kræftvæv til rygmarvskanalen. Dette blev først anført efter MDT-konference den 16. april 2019, hvorefter afdelingen på relevant vis den 17. april 2019 henviste til nærmere udredning i form af en MR-skanning.

Styrelsen finder på den baggrund, at det ikke er muligt at vurdere, hvorvidt blev behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 8. februar 2019 på Skadestuen, Sygehus B.

Styrelsen finder videre på baggrund af ovenstående, at den behandling, som modtog i perioden fra den 1. april til den 17. april 2019 på Lungemedicinsk Afdeling, Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutmodtagelsen, og Onkologisk Afdeling, Sygehus A, i perioden fra den 8. februar til den 26. juni 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog tilstrækkelig behandling henset til sin tilstand, herunder at der ikke blev reageret på den foretagne røntgenundersøgelse og blodprøver den 8. februar 2019.
• at ikke fik tilstrækkelig behandling og undersøgelse for sine smerter.
• at der ikke blev fremsendt en henvisning til et udkørende palliativt team.
• at ikke blev tilstrækkeligt informeret om sin helbredstilstand. 

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

66-årige henvendte sig den 8. februar 2019 til Akutmodtagelsen, Sygehus A grundet mavesmerter igennem 4 uger. Hun havde både smerter under højre og venstre ribbenskurvaturer samt venstre hofteregion og højre side af brystkassen. Der blev foretaget en objektiv samt en paraklinisk undersøgelse, hvor der blandt andet blev foretaget en EKG-undersøgelse, blodprøver og en røntgenundersøgelse af hendes brystkasse. Der blev foretaget et tilsyn af hende fra . blev efterfølgende rådet til at tage dobbelt dosis af Pantoprazol i 2 uger, at kontakte egen læge med henblik på en ny smerteplan samt at kontakte afdelingen igen ved forværring af smerter, eller såfremt der tilkom høj feber.

Den 11. februar 2019 forelå der et svar på røntgenundersøgelsen af brystkasse.

Den 14. marts 2019 blev telefonisk oplyst af om, at hun blev henvist til et kræftpakkeforløb for nærmere udredning. Dagen efter blev der foretaget en CT-skanning af hendes brystkasse og mave.

blev den 21. marts 2019 tilset på afdelingen til svar på CT-skanningen og den foretagne røntgenundersøgelse den 8. februar 2019. Hun blev herefter informeret om, at hun ville blive henvist til Lungemedicinsk Afdeling på Sygehus B i et kræftpakkeforløb.

Den 24. april 2019 blev tilset på Onkologisk Afdeling, Sygehus A, til en samtale omkring hendes behandling. Hun havde mange smerter, som blev vurderet til 10 på VAS-skalaen. Der blev lavet en henvisning til en palliativ enhed og til en MR-skanning. Derudover blev der ordineret smertestillende på baggrund af hendes smerter.

I perioden fra den 4. til den 10. maj 2019 blev der foretaget en MR-skanning af hendes rygsøjle, og hun blev indlagt på Onkologisk Afdeling på grund af tiltagende smerter. Der blev fremsendt en henvisning til en neurokirurgisk afdeling på grund af smerterne, og der blev foretaget en revurdering af hendes smertebehandling.

I perioden fra den 14. maj til den 26. juni 2019 blev løbende tilset på Onkologisk Afdeling, Sygehus A, hvor hun blev indlagt på afdelingen over to gange, og hun fik anden serie af kemobehandling på afdelingen i perioden.

Den 26. juni 2019 blev udskrevet fra Onkologisk Afdeling, Sygehus A til et hospice. 

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutmodtagelsen og Gastroenheden for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke modtog tilstrækkelig behandling henset til sin tilstand, herunder at der ikke blev reageret på den foretagne røntgenundersøgelse og blodprøver den 8. februar 2019. Røntgenundersøgelsen blev beskrevet den 11. februar 2019, og viste tegn til en solid knude på 8x6x8 cm i højre side af hendes lungehule nedadtil. Forandringen blev beskrevet som ensartet og velafgræset og kunne dermed være både godartet og ondartet, men en proces, der ikke naturligt skulle være der. For at komme nærmere hvilken type proces, der var tale om, blev der i beskrivelsen af røntgenbilledet foreslået en CT-skanning, da en ondartet proces ikke kunne udelukkes. Røntgenundersøglesen viste således mistanke om, at havde kræft. Resultaterne af røntgenundersøgelsen blev ikke fulgt op på. Akutmodtagelsen burde have iværksat den yderligere udredning med CT-skanning eller kontakt til egen praktiserende læge. Det er den behandlende kliniske afdeling, i dette tilfælde Akutmodtagelsen, der har ansvaret for opfølgningen af de undersøgelser, de ordinerer.
• at ikke på tilstrækkelig vis blev oplyst om hendes helbredstilstand, idet hun ikke blev oplyst om resultaterne af røntgenbilledet fra den 8. februar 2019 før den 21. marts 2019, som viste mulig kræftknude i højre lunge på et tidligere tidspunkt. Røntgenundersøgelsen var bestilt af Akutmodtagelsen, som havde ansvaret for at følge op på resultaterne af undersøgelsen og informere herom. 
• at ikke fik tilstrækkelig behandling for hendes smerter den 8. februar 2019. Hun var blevet henvist fra en lægevagt til Akutmodtagelsen på grund af smerter opadtil i maven samt højt blodtryk. Hendes smerter havde været tilstede igennem fire uger og været tiltagende. Den seneste uge var der tilkommet reflukssymptomer og kvalme, der var smerter ved bevægelse og svær grad af ømhed ved undersøgelsen. Hendes blodtryk faldt til et lavere niveau under opholdet i Akutmodtagelsen, men smerterne var uændrede. Stærke smerter kan være udtryk for mavesår, men der blev ikke overvejet en henvisning til udredning for det. blev bedt om at henvende sig til sin egen praktiserende læge med henblik på smerteplan, hvilket ikke var tilstrækkeligt, da der burde have været iværksat akut smertelindring i forbindelse med udskrivelsen.
• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling for sine smerter på Akutmodtagelsen og ved tilsyn fra den 8. februar 2019, idet der ikke blev ordineret yderligere undersøgelser af hende på trods af forværring af hendes smerter. Det ville have været indiceret at supplere med yderligere undersøgelser i form af eksempelvis en kikkertundersøgelse af mavesæk og skanning af maven, da hun havde stærke smerter, og da medicinsk behandling med mavesyrehæmmer ikke havde hjulpet gennem flere år. Derudover burde der have været overvejet flere muligheder med henblik på differentieldiagnostisk, idet både havde smerter under højre og venstre ribbenskurvaturer samt venstre hofteregion og højre side af brystkassen.
• at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkelig vis på de foretagne blodprøveresultater. Der blev på vurderet, at prøverne ikke viste tegn til akut kirurgisk sygdom, men det fremgår ikke af journalen, at der på Akutmodtagelsen blev taget stilling til blodprøveresultaterne. Blodprøverne viste en påvirkning af s levertal, herunder en 50% øgning af LDH, som kunne tyde på vævsdestruktion i kroppen eller mulig leversygdom. Forhøjet LDH ses også ved lungekræft. Derudover viste blodprøverne knoglemarvspåvirkning og en mindre CRP-påvirkning (infektionstal). Alle uspecifikke markører, men en påvirkning, der sammen med uforklarede stærke smerter, burde have rejst en mistanke om mulig underliggende sygdom og foranlediget en nærmere udredning af . Videre burde resultaterne have været gennemgået på Akutmodtagelsen, da afdelingen havde ordineret undersøgelserne, og dermed havde ansvaret for opfølgningen heraf.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 8. til den 21. marts 2019 på Akutmodtagelsen og var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere og Onkologisk Afdeling for den øvrige behandling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at modtog relevant behandling den 14. og 21. marts 2019 på , idet hun blev henvist til en CT-skanning af sine lunger på baggrund af resultaterne af røntgenundersøgelsen den 8. februar 2019, som gav mistanke om kræft. Hun blev derudover på relevant vis henvist til et kræftpakkeforløb og videre udredning på Lungemedicinsk Afdeling på Sygehus B.
• at blev relevant og tilstrækkelig behandlet på Onkologisk Afdeling, herunder at der blev fremsendt en henvisning til et udkørende palliativt team på relevant vis den 24. april 2019. Dette var første fremmøde i onkologisk regi. Henvisningen kunne således ikke være sket på et tidligere tidspunkt. Derudover blev der løbende foretaget vurdering og behandling af hendes smerter, herunder blev hun henvist til en palliativ enhed, til en neurokirurgisk afdeling på grund af smerterne, og der blev foretaget en revurdering af hendes smertebehandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 14. marts til den 16. juni 2019 på og Onkologisk Afdeling var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Onkologisk Afdeling, Sygehus A den 20. maj 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det blev ført urigtige oplysninger i journalen om mangeårige medicinmisbrug.

SAGSFREMSTILLING

Den 20. maj 2019 blev det noteret, at havde et stort forbrug af oxapax, og at dette forbrug blev eskaleret langsomt over syv år. Derudover fremgår det, at der var blevet forsøgt ophør under indlæggelsen, men at havde oplevet abstinenser som følger heraf.   

Det fremgår af klagen, at ikke havde haft et pillemisbrug, men efter aftale med sin praktiserende læge havde hun haft et minimalt forbrug i tre år. Derudover fremgår det, at i de sidste måneder af sit liv fik et stort forbrug af oxapax, men at hun gav udtryk for, at hun var ked af, hvis hun blev afhængig af det. Hendes pårørende anmodede derfor ved flere lejligheder over for personalet på afdelingen om hjælp til nedtrapning.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre). Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra i. Derudover skal journalen indeholde oplysninger om patientens sygehistorie, aktuelle behandling og tilstand, jf. § 10, stk. 2, nr. 2, litra a.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Sygehus A for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke er grundlag for at kritisere Onkologisk Afdeling, Sygehus A for journalføringen, idet journalføringen af oplysningen vedrørende s medicinforbrug havde betydning for den behandling, som hun modtog i form af en plan for at begrænse forbruget. Videre da det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Efter flere års forbrug af oxabenz vil selv en beskeden dosis skabe afhængighed og derfor også abstinenssymptomer, hvis dosis nedsættes for hurtigt. Henset til at afdelingen forsøgte at lægge en plan for at begrænse forbruget, var det således relevant at notere oplysninger om tidligere forbrug, at hun den 20. maj 2019 fik 60 mg dagligt i stedet for 2,5 mg som tidligere, og at hun både brugte medicin, som hun havde med hjemmefra og medicin som blev udleveret på sygehuset.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 20. maj 2019 på Onkologisk Afdeling, Sygehus A, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold