Kritik for ændring i vanddrivende behandling

Der gives kritik til:

• Lægeklinikken, for behandlingen, i perioden fra den 15. juli til den 4. november 2020.

Der gives ikke kritik til:

• Plejehjem, Kommune for behandlingen.

Det betyder, at behandlingen på Lægeklinikken, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder, at behandlingen på Plejehjem, Kommune var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Plejehjem, Kommune, i perioden fra den 13. april til den 14. november 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at s medicin ikke blev tilstrækkeligt administreret herunder i forhold til hendes hjertemedicin.
• at der ikke blev taget tilstrækkelig kontakt til s praktiserende læge herunder i forhold til vand i lungerne og hævede underben og fødder.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 13. april til den 14. november 2020 var 95-årige bosat på Plejehjem, Kommune. Det var kendt, at havde flere kroniske sygdomme som blandet andet demens og en hjertesygdom.

Den 13. april 2020 blev det noteret, at ikke altid ønskede at indtage sin medicin, hvilket tidligere havde været en opgave, som fik hjælp til af sin datter. Grundet COVID-19-restriktioner var det blevet aftalt, at s datter kontaktede plejehjemmet telefonisk hver morgen for at kunne tale med og hjælpe hende til at indtage sin medicin.

Den 6. juli 2020 blev det besluttet, at plejehjemmet skulle tage kontakt til s praktiserende læge med henblik på en løsning af, hvordan de igen kunne få til at indtage sin medicin. Den 15. juli 2020 blev det aftalt med den praktiserende læge, at i stedet skulle indtage sin medicin om eftermiddagen og til natten i stedet for morgen og aften, hvilket efter planen skulle evalueres på et senere tidspunkt.

Den 29. juli 2020 blev der foretaget en TOBS-score (tidlig opsporing af begyndende sygdom) af , idet hendes tilstand havde ændret sig i form af tiltagende episoder, hvor hun gentagende gange stod op om natten. Der blev i den forbindelse taget kontakt til s praktiserende læge, som ændrede hendes medicinske ordinationer, og plejehjemmet skulle foretage TOBS-målinger tre gange dagligt samt registrere s væskeindtag. Den 30. juli blev det noteret, at igen var velbefindende, men at hun havde hævede ankler.

I perioden fra den 3. til den 26. august 2020 var plejehjemmet løbende i kontakt med s praktiserende læge i forbindelse med ændringer i hendes medicinordinationer, og idet fortsat havde hævede underben og et for lavt blodtryk. Efter plejehjemmets henvendelse til s praktiserende læge blev det besluttet, at hun skulle have anlagt kompressionsforbinding på underbenene om morgenen på grund af væskeophobning, og at disse skulle tages af om aftenen, inden hun skulle i seng.

Den 3. september 2020 blev det aftalt med s datter, at hun skulle ringe til plejehjemmet om aftenen for at tale med og hjælpe hende til at indtage sin medicin.

Den 22. september 2020 blev det noteret, at var faldet om morgenen, og at hun havde klager efter faldet. Efter aftale med s praktiserende læge den 25. september 2020 var det kun, når plejehjemmet kunne motivere til at få kompressionsforbinding på, at disse skulle anlægges.

Den 4. november 2020 henvendte plejehjemmet sig igen til s praktiserende læge. Den 14. november 2020 tog s datter sin mor med hjem.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Plejehjem, Kommune, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke er inden for plejepersonalets kompetenceområde at diagnosticere eller identificere, hvilke symptomer der er koblet til de forskellige sygdomsdiagnoser. Derimod er det plejepersonalets opgave at observere og beskrive, hvis der opstår en ændring i en borgers helbredstilstand, og herefter tage kontakt til en sygeplejerske eller en læge. En ændring i helbredstilstanden kunne eksempelvis være øget træthed, kvalme, uregelmæssig puls og hævede ben.
• at det er en læges ansvar at ordinere medicin samt at følge op på den medicinske behandling. Det er plejepersonalets opgave at følge lægens ordination og dermed sikre, at medicinen gives som ordineret og på de rigtige tidspunkter.
• at plejepersonalet relevant anvendte redskabet TOBS, idet TOBS blev anvendt hver gang, der var/blev beskrevet en ændring i s helbredstilstand. TOBS blev også anvendt af plejepersonalet i forbindelse med opfølgning.
  
  TOBS er et redskab, som bygger på objektive målinger af de vitale værdier: puls, bevidsthed, temperatur, vejrtrækning og blodtryk. TOBS hjælper plejepersonalet med at vurdere, hvornår det er relevant at kontakte en læge. Formålet med TOBS er dermed at opspore tegn på tidlig sygdom og dermed sikre, at borgeren får rettidig behandling.

• at plejepersonalet tog rettidig kontakt til praktiserende læge på baggrund af de observationer og målinger af de vitale værdier, som plejepersonalet foretog efter TOBS.
• at plejepersonalet på Plejehjem, Kommune havde oprettet relevante handleplaner, idet der forelå handleplaner for personlig pleje, psykisk støtte, cirkulation og medicinhåndtering. Plejepersonalet udførte på baggrund heraf daglige observation og dokumentation af plejen og behandlingen i henhold til handleplanerne. Personalet udførte ligeledes daglig dokumentation i handleplanen ”medicinhåndtering/medicingivning”.
• at led af demenssygdom, som resulterede i en nedsat sygdomsindsigt og samarbejdsevne eksempelvis i forbindelse med medicinindtagelse.
• at der blev lavet tilstrækkelige handleplaner for s medicinering, og at plejepersonalet handlede fagligt forsvarligt i forhold til medicinadministrationen, henset til at plejepersonalet prioriterede hjertemedicinen højest, når en prioritering af medicinen var nødvendig. Ligeledes benyttede plejepersonalet en pædagogisk tilgang for at forsøge at motivere til at samarbejde. Hvis det ikke lykkedes at motivere til at tage sin medicin, kunne plejepersonalet ikke gøre andet end at forsøge igen på et senere tidspunkt. Der blev fra plejepersonalets side forsøgt med adskillige løsningsmuligheder for at motivere til at tage sin medicin. Der blev blandt andet forsøgt at inddrage s datter pr. telefon og at ændre på tidspunkterne for medicingivningen i samarbejde med praktiserende læge.
• at på baggrund af ovenstående handlede plejepersonalet fagligt forsvarligt i forhold til medicinadministrationen i forhold til s hjertesygdom og demenssygdom.
• at plejepersonalet observerede, at fik hævede ben, og at der herefter blev oprettet en handleplan, hvor der blev iværksat daglig måling af omkredsen af s ben, og da s ben blev ved med at tiltage i omkreds, tog plejepersonalet kontakt til s praktiserende læge, som ordinerede kompressionsbehandling (støtteforbinding på benene).
• at plejepersonalet udviste velvilje og inddrog s datter i det omfang, det var muligt på daværende tidspunkt. Grundet Coronapandemien skulle plejehjemmet navigere i hyppigt ændrede retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, hvor begrænset personkontakt blev prioriteret højt for at beskytte svage ældre medborgere. Af hensyn til de øvrige plejehjemsbeboeres sikkerhed, blev det vurderet, at det ikke var muligt at inddrage s datter mere, end hvad tilfældet var på det givne tidspunkt. Plejehjemmet havde dog løbende kontakt med s datter.
  
  Styrelsen kan oplyse, at begrænset personkontakt betyder, at man skal forsøge at begrænse det antal personer, som man er i fysisk kontakt med til et absolut minimum. Plejepersonalet skulle så vidt muligt undgå kontakt med pårørende for at nedsætte risikoen for, at plejepersonale blev smittet og efterfølgende førte smitten videre til andre udsatte plejehjemsbeboere på plejecenteret. Praktiserende læge skulle også så vidt muligt begrænse personkontakten og kun se patienter, som havde et akut behov for at blive tilset af en læge. I den forbindelse var det praktiserende læges vurdering, hvornår en patient havde behov for at blive set af en læge.
• at på baggrund af ovenstående blev der foretaget tilstrækkelige observationer af s tilstand i perioden, og der blev fra plejepersonalets side reageret relevant på observationerne. Dette skete ved hjælp af relevant brug af redskabet TOBS, som sikrede, at der blev tage tilstrækkelig kontakt til s praktiserende læge. Plejepersonalet var dermed i tæt kontakt med s praktiserende læge undervejs i forløbet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 13. april til den 14. november 2020 på Plejehjem, Kommune, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Lægeklinikken, , i perioden fra den 15. juli til den 4. november 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke fik relevante ordinationer, herunder i forhold til en ændring af hendes hjertemedicin og en fjernelse af den vanddrivende medicin.
• at ikke fik tilstrækkelige lægefaglige tilsyn henset til hendes tilstand og behandlingsbehov.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at de lægefaglige tilsyn af ophørte fra den 26. august 2020.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 15. juli til den 26. august 2020 blev løbende tilset af Lægeklinikken, , ligesom Lægeklinikken løbende var i skriftlig og telefonisk dialog med s plejehjem vedrørende hendes tilstand og behandlingsbehov. I perioden blev s medicinordinationer jævnligt ændret, herunder i forhold til hendes hjertemedicin, ligesom den vanddrivende medicin blev fjernet, hvor Lægeklinikken i stedet ordinerede kompressionsstrømper. blev i perioden blandt andet tilset for hævede underben og ankler og vand i lungerne.

Fra den 26. august 2020 ændrede Lægeklinikkens besøgsmønster sig fra at tilse hver 14. dag til helt at ophøre.

Den 4. november 2020 henvendte s datter sig til Lægeklinikken, idet havde tiltagende problemer med at spise, men uden at Lægeklinikken foretog et besøg hos .

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Lægeklinikken, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der blev foretaget medicinændringer i s medicin den 1. august 2020, hvor den vanddrivende medicin Furix, kaliumtilskuddet (som følger doseringen af Furix) og det blodtrykssænkende medicin Losatan blev halveret i dosis. På trods af medicinændringerne, blev der ikke noteret en plan for opfølgning eller kontrol af s værdier.
• at vanddrivende behandling er ret essentielt for en patient kendt med hjertesvigt, og som tidligere har været indlagt med inkompensation (når hjertesvigt medfører væskeophobning), hvorfor vanddrivende behandling er noget nær den sidste behandling, der stoppes, selv hvis en patient er døende.
• at da behandlingen med vanddrivende medicin blev halveret, burde der samtidig have været ordineret daglig vejning, henset til at det altid er potentielt problematisk at reducere vanddrivende medicin hos en patient, der er kendt med hjertesvigt. Derfor bør det nøje overvåges, om reduceringen af den vanddrivende behandling fører til væskeophobning hos patienten. I den forbindelse er vejning en enkel, nem og god metode til at vurdere væskeretention hos en patient.
• at fik konstateret lavt blodtryk den 1. august 2020, hvorfor medicinændringen i Furix ikke var hensigtsmæssig. Derudover var s respirationsfrekvens på 31, hvilket er en høj respirationsfrekvens (ca. det dobbelte af normalen), og årsagen hertil burde have været adresseret eller eftersøgt.
• at der den 12. august 2020 blev foretaget medicinændringer i s medicin, hvor både Losartan og Selozok (pulskontrollerende samt blodtrykssænkende medicin) blev seponeret, og der blev herefter planlagt blodtrykskontrol om 1-2 uger samt kompressionsbehandling af ben mod ødemer.
• at ordinationen af kompressionsstrømper var relevant, idet det var en god måde at mindske væskeophobningerne i benene. Hos en patient kendt med hjertesvigt kan væskeophobningen dog ramme andre steder end benene eksempelvis i lungerne og bughulen, hvilket ikke ses lige så nemt som hævede ankler/ben. Derfor havde det været hensigtsmæssigt med en monitorering af mulig væskeophobning hos , herunder vejning, vurdering af respirationsparametre og lungestetoskopi.
• at der ikke findes en fast plan for, hvordan en praktiserende læge skal tilse og behandle en ældre patient med demens og hjertesygdom på et plejecenter. Ved kontakt angående patienten bør man som praktiserende læge dog skabe sig et overblik over patientens tilstanden. Et overblik der naturligt kan tage udgangspunkt i patientens kendte sygdomme, så man sikrer, at behandlingen af disse er så hensigtsmæssig som mulig. Desuden er der en række værdier, der er relevante at måle hos en hjertepatient, disse er blodtryk, puls, iltmætning, respirationsfrekvens og vægt.
• at det ofte vil være plejepersonalet, der gør nogle objektive iagttagelser inklusiv måling af værdier, og viderebringer disse til praktiserende læge, der herefter muligvis foretager en ændring i eller tillæg til behandlingen. Ved problemstillinger, der ikke umiddelbart kan løses efter den model, eller ved betydelig forværring af patientens tilstand eller akut opstået sygdom, der ikke tilstrækkeligt kan løses ved kontakt mellem plejepersonale og praktiserende læge, bør praktiserende læge foretage en konsultation enten ved et sygebesøg eller i praktiserende læges konsultation.
• at det er styrelsens opfattelse, at det, at der herskede en pandemi i Danmark på behandlingstidspunktet, ikke retfærdiggør fravær af tilsyn fra praktiserende læge. ”Plan for omstilling og gradvis øget aktivitet i sundhedsvæsenet” var offentliggjort af Sundhedsstyrelsen i klageperioden, og der skulle ydes indsatser eksempelvis ”Opfølgning af patienter med kroniske sygdomme”. Derudover skulle praktiserende læge have så lidt fysisk fremmøde på plejecentre som muligt og klare sig ved hjælp af telefoniske konsultationer på baggrund af observationer gjort af plejepersonalet. Ved behov, der ikke kunne afklares på anden vis, var sygebesøg en mulighed, med mindre der var symptomer på Covid-19. I nærværende sag, var der ikke symptomer på Covid-19, men var kronisk syg med hjerteproblemer, og burde derfor på baggrund af ovenstående have været tilset.
• at henset til at var veltilpas og uden tegn på betydelige ødemer eller væske i lungerne den 26. august 2020, var der ikke indikation for faste, fremtidige lægelige vurderinger, så længe s situation forblev uændret. Såfremt s tilstand blev forværret, kunne plejepersonalet eller pårørende kontakte praktiserende læge med henblik på en ny vurdering af tilstanden. Dog burde der have været iværksat yderligere undersøgelser som følge af s hjertesvigtsdiagnose som nævnt ovenfor.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 15. juli til den 4. november 2020 på Lægeklinikken, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed