Manglende overvejelser af differentialdiagnoser

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på Akutafdelingen den 27. februar 2020.
• , for behandlingen på Radiologisk Afdeling den 27. februar og den 1. marts 2020.
• , for behandlingen på Medicinsk Afdeling i perioden fra den 27. februar til den 2. marts 2020

Der gives ikke kritik til:

• Lægevagten i Region for behandlingen.

Det betyder, at behandlingen på var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af Lægevagten i Region , den 24. februar 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev reageret relevant på s symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 24. februar 2020 blev 68-årige tilset af Lægevagten i Region , idet hun oplevede kraftig hovedpine efter at have følt et smæld i nakken et par dage forinden. Hun gik nu bredsporet, talte svagt og med forsinkelse, og havde været sengeliggende siden symptomdebut. Hun havde ligeledes forsøgt med fysioterapi, idet hun mistænkte hold i nakken, men uden bedring.

Hos Lægevagten blev der foretaget en objektiv undersøgelse, herunder målt blodtryk af og tilbudt indlæggelse på et hospital, hvilket ikke ønskede. Hun blev i stedet givet vanddrivende i form af Furix, og blev herefter observeret i Lægevagten i en time. Der blev herefter foretaget endnu en blodtryksmåling samt en objektiv undersøgelse af , som fortsat ikke ønskede indlæggelse. Lægevagten informerede om akutsygdomstegn samt anbefalede kontakt til s praktiserende læge dagen efter.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Lægevagten i Region , at blev tilset ad to omgange i Lægevagten den 24. februar 2020, og hvor der efter den første objektive undersøgelse blev tilbudt indlæggelse, hvilket ikke ønskede, og at hun derefter blev givet en injektion med vanddrivende medicin med henblik på nedsættelse af blodtrykket og sat til observation i venteværelset. Videre fremgår det af udtalelsen fra Lægevagten, at Lægevagten ikke kan tvinge patenterne til at lade sig indlægge, men blot forsøge at overtale patienterne hertil.

Det fremgår af klagen, at Lægevagten ikke reagerede relevant på s symptomer, og at hun efterfølgende fik konstateret en blødning i hjernen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at Lægevagten oplyste og hendes ægtefælle om, at der ikke var mistanke om en blodprop.

Det fremgår videre af klagen, at Lægevagten sagde til , at hun ikke kunne blive indlagt på et hospital, idet der ikke var noget at behandle hende for.

Det fremgår ikke af journalen, at Lægevagten oplyste , at der ikke var tale om en blodprop.

Det fremgår videre af journalen, at to gange blev opfordret til at lade sig indlægge på et hospital, men at hun ikke ønskede dette.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

Styrelsen finder herefter grundlag for at fastslå, at Lægevagten to gange opfordrede til at lade sig indlægge, men at hun ikke ønskede dette.

Styrelsen finder ikke grundlag for at fastslå, at Lægevagten oplyste om, at der ikke var mistanke om en blodprop.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lægevagten i Region for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev relevant undersøgt i Lægevagten den 24. februar 2020, idet der på relevant vis blev foretaget en neurologisk og en objektiv undersøgelse, foretaget relevante blodprøver samt målt vitale værdier. Det blev på baggrund heraf vurderet, at havde normal kraft i ben og arme, at der ikke var tegn på ansigtslammelse, at lytning af hjerte og lunger var normal, men at der ved to efterfølgende målinger af s blodtryk blev fundet meget forhøjet blodtryk på 200/112 og 190/104 med en puls på 71, hvorfor det således var relevant at anbefale indlæggelse med henblik på yderligere udredning i hospitalsregi, hvilket dog afviste.
• at det var relevant, at Lægevagten foretog behandling med blodfortyndende medicin i form af Furix. var kendt med forhøjet blodtryk, og der var i Lægevagten to gange blev målt blodtryk på henholdsvis 200/112 og 190/104, hvilket betragtes som meget forhøjet blodtryk, som kan forårsage en akut kritisk tilstand hos patienten. Furix har en kraftig og hurtigt indsættende virkning, og præparatet er meget velegnet til behandling af hypertensive krise med svær blodtryksforhøjelse, hvorfor det var relevant at behandle med Furix. Da s blodtryk herefter faldt, og hun fortsat ikke ønskede indlæggelse, blev der på relevant vis vejledt om at kontakte hendes praktiserende læge for videre udredning dagen efter.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 24. februar 2020 af Lægevagten i Region , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutafdelingen, Radiologisk Afdeling, og Medicinsk Afdeling, , i perioden fra den 27. februar til den 2. marts 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev relevant undersøgt og behandlet, herunder at hun ikke blev henvist til en MR-scanning på et tidligere tidspunkt.
• at ikke blev relevant medicineret med blodfortyndende medicin.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 27. februar 2020 blev indlagt på Akutafdelingen, , henvist fra egen læge, og var også blevet set i lægevagten et par dage forinden. fremstod sløv og med talebesvær, og var ikke orienteret i tid og egne data. På Akutafdelingen blev der foretaget objektive og neurologiske undersøgelser og henvist til en CT-scanning af s hoved. Hun blev efterfølgende indlagt på Medicinsk Afdeling til behandling for en blodprop i venstre side af hjernen. CT-scanningen blev foretaget på Radiologisk Afdeling, som også vurderede resultatet af scanningen.

Under indlæggelsen på Medicinsk Afdeling blev der iværksat behandling med blodfortyndende medicin, samt foretaget yderligere objektive undersøgelser af , som nu fremstod med lammelse i venstre side, forhøjet blodtryk og var svingende i sit bevidsthedsniveau. Der blev planlagt en MR-scanning af , som dog først kunne foretages et par dage efter.

Grundet nedgang i s bevidsthedsniveau blev der den 1. marts 2020 foretaget en akut CT-scanning på Radiologisk Afdeling, som også vurderede resultatet af scanningen. Den 2. marts 2020 blev der foretaget en MR-scanning af , som påviste en hjernehindeblødning, og Medicinsk Afdeling konfererede med neurologiske afdelinger på andre sygehuse. Behandlingen med blodfortyndende medicin blev stoppet, og om aftenen den 2. marts 2020 blev overflyttet til videre behandling på et andet sygehus.

Det fremgår af klagen, at s pårørende flere gange påpegede overfor Medicinsk Afdeling, at symptomerne i form af lammelse i venstre side ikke var forenelige med resultatet af CT-scanningen af den 27. februar 2020.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen har til brug for sagen indhente billedmateriale fra CT-scanningen den 27. februar og 1. marts 2020. Det er styrelsens vurdering, at der på resultatet af CT-scanningen fra den 27. februar 2020 ses forandringer forenelige med en hjernehindeblødning med delvis udslettede kortikale furer på hjernens overflade, moderat hydrocefalus samt rester af subarachnoidalt blod i de kortikale furer. Der ses desuden små koagler i begge lateralventriklers baghorn.

Det er videre styrelsen vurdering, at der på resultatet af CT-skanningen den 1. marts 2020 ses nytilkommet friske iskæmiske læsioner højt i højre og venstre frontal- og parietallap. Der ses ligeledes udbredte kroniske iskæmiske forandringer i begge hemisfærers hvide substans, samt et lille lakunært infarkt i højre hemisfæres basale ganglier.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutafdelingen for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke blev tilstrækkeligt undersøgt i Akutafdelingen den 27. februar 2020, idet der ikke blev foretaget undersøgelse for nakkestivhed. oplyste om symptomdebut en uge forinden i form af pludseligt opstået hovedpine efter fornemmelse af et smæld i nakken, hun oplevede meget forhøjet blodtryk, og bevidsthedssvækkelse, herunder talebesvær og bredsporet gang. Det kan oplyses, at karakteristiske symptomer på en hjerneblødning typisk er pludselig opstået hovedpine med følelsen af et smæld i nakken, ledsaget af forhøjet blodtryk, bevidsthedssvækkelse og nakkestivhed efterfulgt af fokalmotoriske udfald med lammelse. Idet netop udviste symptomer forenelige hermed, burde Akutafdelingen derfor have foretaget en undersøgelse for nakkestivhed for at udelukke mistanken om en hjernehindeblødning.
• at Akutafdelingen burde have foretaget en lumbalpunktur, da resultatet af CT-scanningen forelå. var henvist med mistanke om en blødning i hjernen, med symptomdebut en uge tidligere, hvorfor CT-scanningen derfor burde have været fulgt op af en lumbalpunktur. En CT-scanning udført flere dage efter symptomdebut er mindre egnet til påvisning af en blødning i hjernen, idet det allerede efter få dage er sværere eller umuligt at se blodet på scanningen. Akutafdelingen burde derfor, efter styrelsens vurdering, have overvejet udredning for andre diagnoser, herunder en mulig hjernehindeblødning, og burde dermed have foretaget en lumbalpunktur til undersøgelse for blod i spinalvæsken, ligesom der efter styrelsens vurdering burde have været konfereret med neurologisk regi.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 27. februar 2020 på Akutafdelingen, , under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere Radiologisk Afdeling for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at Radiologisk Afdeling ikke vurderede resultatet af CT-scanningen den 27. februar 2020 korrekt, idet Radiologisk Afdeling vurderede, at scanningen viste fund forenelige med følger efter en blodprop i hjernens venstre tindingelap, hvilket ikke var korrekt. Det er styrelsens vurdering, at der på resultatet af CT-scanningen ses blødningsresterne på hjernens overflade og i ventrikelsystemet.
• at Radiologisk Afdeling ikke vurderede resultatet af CT-scanningen den 1. marts 2020 korrekt, idet Radiologisk Afdeling vurderede, at denne, sammenholdt med scanningen fra den 27. februar 2020, viste ændret status af forandringer og følger efter en blodprop i hjernen, hvilket ikke er korrekt. Det er styrelsens vurdering, at der på resultatet af CT-scanningen ses tilkomsten af friske iskæmiske læsioner. Det er videre styrelsens vurdering, at der sammenholdt med scanningen fra den 27. februar 2020 ses blødningsresterne på hjernens overflade og i ventrikelsystemet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 27. februar og den 1. marts 2020 på Radiologisk Afdeling, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer ydermere, at der er grundlag for at kritisere Medicinsk Afdeling for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke blev tilstrækkeligt undersøgt på Medicinsk Afdeling, idet der ikke blev undersøgt for differentialdiagnoser, herunder foretaget tilstrækkelig undersøgelse med henblik på udelukkelse af en mulig hjernehindeblødning. Da Medicinsk Afdeling dagen efter s indlæggelse vurderede, at diagnosen var usikker, og idet hendes symptomer ikke var forenelige med diagnosen, er det styrelsens vurdering, at Medicinsk Afdeling burde have overvejet differentialdiagnoser med henblik på yderligere udredning, samt burde have konfereret med en neurologisk afdeling.
• at Medicinsk Afdeling burde have foretaget udredning for hjernehindeblødning, både med undersøgelse for nakkestivhed samt ved at foretage en lumbalpunktur. fremstod med typiske symptomer på sygdom i hjernen, herunder på en hjernehindeblødning, hvorfor Medicinsk Afdeling således burde have foretaget videre udredning herfor i form af undersøgelse for nakkestivhed og en lumbalpunktur. Videre er det styrelsens opfattelse, at en CT-scanning taget flere dage efter symptomdebut ikke vil kunne afkræfte en hjernehindeblødning, idet man efter flere dage ikke vil kunne se en blødning, hvorfor Medicinsk Afdeling således burde have suppleret udredningen med en lumbalpunktur.
• at resultatet af CT-scanningen viste tegn på en blodprop i hjernen, hvorfor det var relevant, at Medicinsk Afdeling iværksatte behandling med blodfortyndende medicin. Medicinsk Afdeling burde dog, efter styrelsens vurdering, have overvejet andre mulige diagnoser, inden behandlingen med blodfortyndende medicin blev iværksat, henset til s symptombillede, ligesom Medicinsk Afdeling burde have stoppet behandlingen med blodfortyndende medicin, da afdelingen den 28. februar 2020 var usikker på diagnosen.  
• at der efter styrelsens opfattelse ikke burde have været foretaget en MR-scanning på et tidligere tidspunkt, idet MR-scanninger ikke benyttes til udredning for hjernehinde-blødninger eller blodprop i hjernen. En MR-skanning bruges fortrinsvis til udredning for en mulig svulst eller andre uklare årsager til lammelsen. Det er dog styrelsens opfattelse, at henvisningen til MR-scanningen skete som led i Medicinsk Afdelings udredning af s symptomer, men på baggrund af usikkerheden om diagnosen, burde der efter styrelsens vurdering have været sket udredning med andre undersøgelser end CT-scanning på et tidligere tidspunkt end den 2. marts 2020.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 27. februar til den 2. marts 2020 på Medicinsk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed