Forbytning af doseringsæsker og fejlmedicinering

Der gives kritik til:

• Plejehjemmet , , for behandlingen i perioden fra den 21. til den 22. juni 2021.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på plejehjemmet , , i perioden fra den 21. til den 22. juni 2021.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at blev fejlmedicineret
• at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt på fejlmedicineringen.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 21. juni 2021 fik 82-årige , som er kendt med KOL og får hjemmeilt, besøg af sin datter på Plejehjem , hvor hun boede.

Før aftensmaden blev en anden borgers medicin ved en fejl anbragt på spisebordet ved s plads. Det fremgår af journalen, at indtog den udleverede medicin med hjælp fra sin datter og herefter gjorde personalet opmærksom på, at mængden af piller ikke havde været korrekt, hvorved personalet opdagede fejlen. havde bl.a. fået 150 mg Quetiapin som 24 timers depotpille i stedet for sin sædvanlige aftenmedicin, 250 mg Klorzoxazon, 100 mg Duroferon, 300 mg Gabapentin, 5 mg Amlodipin og 1.330 mg Paracetamol.

Plejehjemmet kontaktede lægevagten, der vurderede, at ikke havde fået en forgiftningsdosis, og at hun godt måtte få sin sædvanlige aftenmedicin, som hun derfor fik. Der blev herefter holdt øje med s tilstand, som var uændret resten af aftenen.

Kl. 20.49 fik 5 mg Morfin grundet smerter i højre arm.

Den 22. juni 2021 kl. 9.36 blev det noteret i journalen, at var meget træt og ønskede at blive i sengen.

Kl. kl. 11.57 blev det noteret, at var blevet tilset flere gange og stadig sov, men reagerede på tiltale og havde drukket en mundfuld fortykket væske. Videre var s værdier målt, og de så ud som vanligt.

Kl. 12.21 blev det noteret i et oplæg til stuegang den efterfølgende dag, at havde været meget træt, og at hendes smertebehandling skulle evalueres.

Kl. 13.26 blev det noteret, at havde brugt nødkaldet grundet sivende afføring samt hyppig vandladning derefter, og at hun blev vasket i sengen.

Kl. 16.25 blev tilset af en praktiserende læge, der var tilknyttet plejehjemmet.

Kl. 20:36 blev indlagt, efter en af hendes døtre kontaktede alarmcentralen.

Det fremgår af klagen, at plejehjemmet ved kontakten til lægevagten ikke korrekt identificerede det lægemiddel, som indtog, som 24 timers depotpille.

Det fremgår videre af klagen, at plejehjemmet burde have kontaktet et hospital med henblik på afgiftning og ydet førstehjælp.

Det fremgår endvidere af klagen, at den 22. juni 2021 blev givet Morfin som vanligt og dermed fastholdt i en bedøvet tilstand.

Endelig fremgår det af klagen, at den 22. juni 2021 var dehydreret og ude af stand til selv at drikke, og at plejehjemmet burde have sørget for, at hun fik tilført væske.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af vejledning om lægemiddelhåndtering, at opbevaring af lægemidler skal ske forsvarligt, og at de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme, såfremt patienten skal have medicinen i eget hjem og ikke selv kan opbevare sin medicin forsvarligt.

Det fremgår videre af vejledning om identifikation, at der skal ske identifikation af patienten ved fulde navn og cpr. nummer. Der skal videre ske korrekt identifikation af lægemidlet, der skal administreres. 

Det fremgår endvidere af instruks for medicinhåndtering fra Plejehjemmet , at der ved medicinadministration skal ske identifikation af borgeren ved at kontrollere navn og CPR-nummer, og at den enkelte borgers medicin skal opbevares særskilt, for at undgå sammenblanding, ligesom der skal ske tjek af, om der er overensstemmelse mellem antal af tabletter på medicinoversigt og antal doserede tabletter.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Plejehjemmet , , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at opbevaringen af s medicin den 21. juni 2021 var sundhedsfaglig uforsvarlig, idet den blev opbevaret sammen med en anden borgers medicin i et skab i forbindelse med spisning, og den enkelte borgers lægemidler ifølge s instruks for medicinhåndtering skal opbevares særskilt, så der ikke er risiko for sammenblanding med andre borgeres lægemidler. Lægemidler skal således altid opbevares hos borgeren, forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.
• at instruksen videre ikke blev fulgt, da den 21. juni 2021 modtog en anden borgers medicin, idet instruksen foreskriver, at borgeren identificeres, hvorefter der kontrolleres navn og cpr-nummer på medicinoptællingslisten og medicinæsken, hvilket ikke skete. Videre fremgår det af instruksen, at det skal sikres, at borgeren indtager medicinen, hvilket ikke skete, da den blev efterladt foran hende på bordet, hvorefter hendes datter, der var på besøg, gav hende den.

Det er styrelsens opfattelse, at det er af afgørende betydning for patientsikkerheden, at der sker korrekt ordination og håndtering af lægemidler i sundhedsvæsenet. Det er videre styrelsens opfattelse, at der er tale om fejlmedicinering i forbindelse med den pågældende behandling.

I vurderingen af, hvorvidt der er tale om fejlmedicinering, har styrelsen bl.a. lagt vægt på, om det anvendte lægemiddel kan gives i den specifikke behandlingssituation, og om det er sikret, at det er den korrekte dosis, som patienten har fået.

• at Plejehjemmet på relevant vis søgte lægefaglig hjælp og vejledning, da det blev opdaget, at havde fået en anden borgers medicin, idet der straks blev taget kontakt til lægevagten, som vurderede, at der ikke skulle iværksættes behandling. Videre var det tilstrækkeligt, at plejehjemmet oplyste til lægevagten, at hun havde fået 150 mg Quetiapin, idet dette præparat alene findes som depottablet og ikke som almindelige tabletter.
• at plejehjemmet relevant tog kontakt til s praktiserende læge dagen efter, så vedkommende havde mulighed for at tilse hende, ligesom hun i perioden mellem kontakten til Lægevagten og den praktiserende læge blev tilstrækkeligt tilset, idet der løbende blev holdt øje med hendes tilstand. Hun blev vurderet sløv og sovende, men i stand til at svare relevant med nik og hovedrysten, og blev relevant tilbudt væske under disse tilsyn, men skulle grundet sin tilstand nødes til at drikke.
• at det dog var sundhedsfagligt uforsvarligt at give de 5 mg Morfin om aftenen den 21. juni 2021, som hun sædvanligvis fik mod smerter uden forinden at konferere med en læge, da hun fortsat var påvirket af de 150 mg Quetiapin, hun ved en fejl havde fået dagen før, med blandt andet sløvhed og videre risikerede forgiftning, bivirkninger og problematiske interaktioner mellem lægemidlerne. Videre blev de 5 mg Morfin givet til af en medarbejder uden lægemiddelkompetence, hvorved s instruks for medicinhåndtering ikke blev fulgt, idet den angiver, at Morfin som opioid er et risikosituationslægemiddel, som kun må administreres af medarbejdere med lægemiddelkompetence.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at give hendes sædvanlige medicin om morgenen den 22. april 2021 uden at søge lægefaglig rådgivning, idet hun fortsat var påvirket af at have indtaget medicin, hun ikke plejede at få, dagen før og bl.a. faldt i søvn under morgenmaden, og der videre fortsat var risiko for forgiftning, bivirkninger og problematiske interaktioner mellem lægemidlerne.
• at derfor samlet set ikke modtog en tilstrækkelig behandling, da hun fik administreret forkert medicin, ligesom denne ikke blev opbevaret på forsvarlig vis og i overensstemmelse med Plejehjemmet s medicinhåndteringsinstruks. Videre var det ikke var relevant at give hende Morfin samt hendes sædvanlige morgenmedicin uden at konferere dette med en læge henset til den skete fejlmedicinering, ligesom plejehjemmets instruks for medicinhåndtering, hvor opioider skal administreres af personale med lægemiddelkompetence, ikke blev fulgt.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 21. til den 22. juni 2021 på Plejehjemmet var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 (Lægemiddelhåndteringsvejledningen).