Utilstrækkelig reaktion på blodprop

Døgnbehandlingstilbud får kritik for utilstrækkelig reaktion på symptomer på blodprop i lungerne og hjertet og for ikke at sikre tilstrækkelige kompetencer til at varetage patientens nye behov af sygeplejefaglig karakter efter en længere indlæggelse.

Sagsnummer:

23SFP11

Offentliggørelsesdato:

31. januar 2023

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger, Sygepleje

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Behandlingssted:

Øvrige kommunale behandlingstilbud

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • , Kommune, for behandlingen i perioden fra den 15. september til den 13. november 2019.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , Kommune, i perioden fra den 15. september til den 13. november 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke reagerede relevant og tilstrækkeligt på s langvarige sygdomssymptomer
  • at ikke sikrede, at blev tilset af en læge i perioden fra den 8. til den 21. oktober 2019
  • at ikke ringede 112 den 22. oktober 2019, henset til s tilstand
  • at ikke sikrede sig tilstrækkelig sundhedsfaglig viden og kompetence eller samarbejde med anden instans med tilstrækkelig sundhedsfaglig viden og kompetence efter s udskrivelse den 13. november 2019.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 15. september til den 13. november 2019 var 20-årige tilknyttet , Kommune. var kendt med Downs Syndrom og infantil autisme med et intellekt svarende til et barn i 2-3-årsalderen. havde behov for 1:1-normering, hvilket betyder, at han ikke måtte være alene. Videre var tilknyttet 3 personalemedarbejdere, idet var svær at vurdere psykisk.

Den 3. oktober 2019 havde hoste, vejrtrækningsbesvær og hurtige dybe vejrtrækninger. tog sig til halsen, og oplyste om smerter. have en tid til konsultation ved sin praktiserende læge den 4. oktober 2019, som blev aflyst grundet personalemangel hos .

Den 6. og den 7. oktober 2019 havde symptomer i form af hoste, vejrtrækningsproblemer og feber. Den 8. oktober 2019 blev tilset af sin praktiserende læge grundet sit symptombillede, som blev vurderet til at være en virusinfektion. I perioden fra den 9. til den 20. oktober 2019 havde fortsat hoste, smerte i halsen samt mave, gul kulør i ansigtet, og ønskede hverken at spise eller drikke. Videre havde ikke normal afføring.

Den 21. oktober 2019 blev tilset af sin praktiserende læge, idet hans tilstand havde forværret sig de seneste 14 dage, og han blev indlagt på et sygehus til videre udredning. blev udskrevet samme dag.

Den 22. oktober 2019 sad sammenkrøllet i sofaen med dirrende kæber. Derudover havde bleg samt grå hud, var mørk under øjnene, havde vejrtrækningsbesvær og talte usammenhængende. s tilstand blev konfereret med et sygehus, og han blev derefter akut indlagt til videre udredning. 

I perioden fra den 22. oktober til den 13. november 2019 var indlagt på et sygehus. Den 13. november 2019 blev udskrevet til . Af sygehusets udskrivningsepikrise fremgik det, at var udskrevet efter en længere indlæggelse grundet blodprop i hjerte og lunger. Af sygehusepikrisen fremgår det, at havde store mængder af sekret, en stoma (åbning) i halsen og behov for hjælp til udskiftning af kateter 3 gange dagligt. Videre fremgår det af sygehusepikrisen, at s synketilstand skulle vurderes ved hvert måltid, idet han var småtspisende og havde et vægttab. Afslutningsvist fremgår det, at skulle opstartes i et genoptræningsforløb, og at han havde behov for hjælp til personlig pleje som eksempelvis af- og påklædning, vaske sig og til at gå på toilettet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere , Kommune, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at der ikke var reageret tilstrækkeligt på s langvarige sygdomssymptomer i form af vejrtrækningsbesvær, hoste, manglende lyst til at spise, almen utilpashed, idet bostedets instruks for børn og unge med behov for behandling vedrørende akut opstået sygdom ikke blev fulgt. Af instruksen fremgår det, at vejrtrækningsproblemer er akut opstået sygdom, og at fremgangsmåden for behandling af en akut opstået sygdom er at foretage en sundhedsfaglig vurdering af behovet for en læge, kontakt samt inddragelse af forældre, iværksætte behandling eller tidlig opsporing af en begyndende sygdom, måling af vitale parametre, og anvende en ISBAR, som er et kommunikationsredskab til sikker mundtlig kommunikation om borgerens helbredstilstand. På baggrund af dette er det styrelsens opfattelse, at ikke reagerede tilstrækkeligt på s symptombillede den 3. oktober 2019, idet behandlingsstedets ikke kontaktede en læge eller iværksatte en handleplan i overensstemmelse med bostedets instruks
  • at det ikke var relevant af at aflyse lægekonsultationen den 4. oktober 2019, idet fremstod med alvorlige symptomer i form af vejrtrækningsbesvær, hoste og manglende lyst til at spise. Det er derfor styrelsens opfattelse, at burde have fastholdt lægekonsultationen grundet s udviste symptombillede
  • at burde have taget kontakt til s praktiserende læge i et større omfang i perioden fra den 8. oktober til den 21. oktober 2019, idet fremstod med adfærdsændringer, vejrtrækningsproblemer, opkast og hoste. Videre var passiv og hostede med hvidt skum om munden den 10. oktober 2019, og den 18. oktober 2019 tog sig til hjertet, hvor han beskrev smerter fra brystregionen. På baggrund af dette er det styrelsens opfattelse, at fremstod med et potentielt alvorligt symptombillede, hvorfor en praktiserende læge burde have været tilkaldt for at udrede ham
  • at burde have tilkaldt 112 den 22. oktober 2022, idet fremstod med en akut behandlingskrævende tilstand. Den 22. oktober 2019 var s tilstand tiltagende forværret, idet han sad sammenkrøllet i sofaen med dirrende kæber og talte usammenhængende. Videre fremstod bleg, grå, mørk under øjnene og med tung samt besværet vejrtrækning, hvorfor det er styrelsens opfattelse, at fremstod med en akut indlæggelseskrævende tilstand, hvorfor en ambulance eller 112 burde have været tilkaldt
  • at , Kommune, ikke havde den sundhedsfaglige viden og kompetence til at varetage s tilstand efter udskrivelsen den 13. november 2019. I udskrivningsepikrisen var s tilstand beskrevet som væsentlig forringet, hvorfor han var meget plejekrævende, idet han ikke var i stand til at varetage sin personlig pleje. Videre var s tilstand beskrevet som ustabil, kompleks og uafklaret, hvorfor han havde behov for tæt sundhedsfaglig observation, idet han havde en stor risiko for at udvikle en ny blodprop, infektion eller andre komplikationer. Endvidere havde behov for at iværksætte et tværfagligt samarbejde med en fysioterapeut med henblik på at opstarte i et genoptræningsforløb
  • at havde behov for at samarbejde med en diætist, idet ved udskrivelsen den 13. november 2019 var beskrevet som småtspisende, havde synkebesvær og et vægttab. Videre fremgår det af udskrivningsepikrisen, at s synkeevne skulle vurderes ved hvert måltid, hvorfor det er styrelsens opfattelse, at s tilstand havde behov for en tværfaglig behandlingsindsats.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 15. september til den 13. november 2019 på , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed