Psykolog udførte behandling hos speciallæge

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til behandling hos en speciallæge. Vi tiltræder derfor afgørelsen.

Din søn havde ikke ret til tilskud.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at:

• din søn, ████, ikke fik tilskud til behandling hos en speciallæge.

Sagsfremstilling

I perioden fra den 22. marts til den 1. juni 2022 fik din søn, ████, behandling hos Privathospital A hos en psykolog.

Den 11. juli 2022 søgte du om tilskud til behandlingen. Du oplyste, at der var lange ventelister på behandling i psykiatrien i Region A, og I derfor valgte at tage sagen i egen hånd og melde jeres søn i sygesikringsgruppe 2. I kontaktede Privathospital A i ████. I fik ikke selv mulighed for at vælge en specifik behandler, men valgte en relevant psykiatrisk ydelse/udredningspakke.

Du oplyste over for kommunen, at på fakturaerne fra Privathospital A fremgik øverst, at en speciallæge i psykiatri var forløbsansvarlig. Du rettede henvendelse til Privathospital A, og fik at vide, at der var tale om en psykiatrisk udredning, som skete under supervision af en psykiater, og psykologen i denne sammenhæng var at betragte som medhjælp i den forstand, at psykologen handlede på vegne af psykiateren, der havde instrueret i udredning og behandling og havde det faglige ansvar.

Den 10. august 2022 gav kommunen dig afslag på tilskud, fordi din søn havde fået behandling hos en psykolog, der ikke havde overenskomst med regionen. Hvis du ønskede tilskud til speciallægebehandling, skulle behandlingen være udført af en, der havde autorisation som speciallæge, hvilket psykologen ikke havde.

Den 24. februar 2023 bad vi regionen om at vurdere, om din søn havde ret til tilskud. Det er regionen, og ikke kommunen, der har kompetence til at afgøre sager om ret til tilskud.

Den 1. marts 2023 oplyste regionen, at de var enige i kommunens vurdering.

Du har oplyst, at I valgte, at jeres søn skulle skifte fra sygesikringsgruppe 1 til sygesikringsgruppe 2 for at gøre brug af frit valg af speciallæge og dermed opnå tilskud til psykiatrisk udredning. I modtog afslag, fordi en del af forløbet var udført af en psykolog på trods af, at der hele forløbet igennem havde været en ansvarlig speciallæge i psykiatri, som var ansvarlig for forløbet. Psykologen havde løbende sparret og haft drøftelser med speciallægen i forbindelse med udredning og diagnosticering af din søn. Forløbet på den tilsendte faktura dækkede dermed et psykiatrisk udredningsforløb hos en speciallæge. Du mener derfor, at I er berettigede til at få tilskud efter reglerne om frit valg af speciallæge, eftersom psykiatrisk udredning er en ydelse under speciallæger, og psykologer ikke alene kan være ansvarlige herfor og heller ikke bemyndiget til at stille en diagnose. 

Det fremgår af den specificerede regning fra Privathospital A, at følgende ydelser er udført:

• Førstegangskonsultation udredning ved psykolog, ydelse 0141
• Samtale med udredningssigte, udvidet anamnese ved psykolog, ydelse 0142
• Klinisk psykiatrisk observation, udredningsforløb ved psykolog, ydelse 0143
• Klinisk psykiatrisk observation, udredningsforløb. CPT, ved psykolog, ydelse 0143
• Skriftlig tilbagemelding efter udredningsforløb ved psykolog, ydelse 2300
• Tilbagemelding efter udredningsforløb ved psykolog, ydelse 0142
• Samtale med udredningssigte ved psykolog, ydelse 0142

Begrundelse

Reglerne om tilskud til behandling

En person i sikringsgruppe 2 kan få behandling hos enhver speciallæge uden henvisning.

Gruppe 2-sikrede personer har ret til et tilskud til den behandling, de modtager hos en praktiserende speciallæge. Tilskuddets størrelse svarer til det beløb, som en gruppe 1-sikret person ville have ret til ved samme behandling.

Det er som udgangspunkt et krav for at få tilskud, at behandlingen er udført af en autoriseret speciallæge. En speciallæge kan dog uddelegere nogle opgaver til klinikpersonale. Det fremgår af overenskomsten, hvilke ydelser speciallægen kan overdrage til klinikpersonale.

Ifølge overenskomst mellem regionerne og Foreningen af Praktiserende Speciallæger kan psykiateren overdrage nogle af ydelserne til andet klinikpersonale.

En person har nogle gange ret til tilskud til behandling hos en psykolog. Det er et krav for at få tilskud, at psykologen er tilsluttet overenskomsten. Det er også et krav, at personen har en henvisning fra en praktiserende læge, inden personen begynder i behandling. Det gælder uanset om personen er i sikringsgruppe 1 eller 2.

Vores resultat

Vi vurderer, at din søn ikke havde ret til tilskud til behandlingen hos Privathospital A.

Vi har lagt vægt på, at:

• din søn var gruppe 2-sikret.
• din søns behandling konkret blev udført af en psykolog.
• din søn ikke modtog behandling af en speciallæge i børne- og ungepsykiatri.
• ydelserne 0141 og 2300 ikke kan overdrages til klinikpersonale.
• kvalificeret klinikpersonale kan udføre ydelse 0142 for så vidt angår den somatiske del af undersøgelsen (måle/veje/blodtryk) og rekvirere blodprøver.
• vi ikke kan lægge til grund, at psykologen alene udførte den somatiske del af undersøgelsen.
• speciallægen kan vælge, at kvalificeret klinikpersonale udfører ydelse 0143 under forudsætning af, at speciallægen selv har foretaget selvstændig observation.
• vi ikke kan lægge til grund, at speciallægen selv havde foretaget selvstændig observation.
• din søn heller ikke har ret til tilskud til behandling hos psykolog, da psykologen ikke har overenskomst med regionen.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 1. marts 2023 om tilskud til behandling hos en speciallæge.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, stk. 1, nr. 2, om klager over regionens afgørelser om behandling i praksissektoren

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven:

• 64, stk. 2, om tilskud til behandling hos en speciallæge til gruppe-2 sikrede personer
• 69 om tilskud til behandling hos psykolog efter lægehenvisning

Bekendtgørelse nr. 1056 af 31. maj 2021 om valg og skift af alment praktiserende læge og om behandling hos læge i praksissektoren:

• 9, stk. 1, om gruppe-2 sikrede personers ret til at søge behandling uden henvisning
• 9, stk. 2, om gruppe-2 sikrede personers ret til tilskud til behandling

Bekendtgørelse nr. 311 af 20. marts 2023 om psykologbehandling i praksissektor for særligt udsatte persongrupper

• 2, stk. 1, om psykologens tilslutning til den gældende overenskomst
• 2, stk. 2, om henvisning til behandling hos psykolog

Overenskomst om speciallægehjælp gældende pr. 1. april 2022

• 48 om anvendelse af klinikpersonale
• Protokol af 9. oktober 2004 om vejledning om anvendelse af klinikpersonale
• Protokol af 28. april 2011 vedr. vejledning om uddelegering af arbejde til klinikpersonale i speciallægepraksis

Modernisering af børne- og ungepsykiatri i speciallægepraksis gældende pr. 1. april 2018

• Afsnit 9. Ydelsesbeskrivelser