Utilstrækkelig udredning før fingeramputation

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på Afdeling for Ortopædkirurgi, i perioden fra den 29. december 2021 til den 19. april 2022.

Der gives ikke kritik til:

• Lægehus , for behandlingen.

, for behandlingen på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme og Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi.

Det betyder, at behandlingen på Afdeling for Ortopædkirurgi var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Lægehus, i perioden fra den 22. september 2022 til den 3. marts 2022.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant behandling for såret på sin pegefinger, herunder at der ikke blev foretaget en relevant smertestillende behandling, og at hun ikke blev henvist til vurdering af den manglende sårheling på et hospital på et tidligere tidspunkt.
• at der ikke blev foretaget relevant opfølgning af udviklingen i operationssåret efter amputationen af s finger, herunder at der ikke blev henvist til vurdering i ortopædkirurgisk regi på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 22. september 2021 til den 3. marts 2022 blev 89-årige løbende tilset hos Lægehus, idet hun havde et sår på sin pegefinger på venstre hånd, som ikke ville hele. Ved konsultation hos lægehuset den 22. september 2021 oplyste om smerter i fingeren, og der blev ordineret antibiotika i form af Dicillin mod mulig infektion i såret. I den efterfølgende periode var løbende til sårpleje hos lægehuset. oplyste om tiltagne smerter i fingeren, og der blev observeret en vabel, som blev forsøgt tømt. Såret blev podet, og der blev henvist til sårbehandling i kommunalt regi. Ved kontrol i lægehuset den 27. oktober 2021 oplyste om stadig tiltagne smerter i såret på fingeren, som fortsat ikke ville hele. Lægehuset ordinerede antibiotika i form af Dicillin. Den 8. november 2021 kontaktede lægehuset telefonisk og oplyste, at der var fund af bakterier i såret på fingeren. Hun blev anbefalet at kontakte lægehuset med henblik på opstart af ny Dicillin-kur. Den 9. november 2021 henviste lægehuset til videre udredning og behandling på et sårambulatorie på et hospital.

Den 29. december 2021 blev der på et hospital foretaget amputation af s pegefinger på venstre hånd grundet mistanke om dyb infektion i såret på fingeren.

Ved telefonkonsultation den 7. januar 2022 blev det noteret, at , i forbindelse med amputationen af fingeren var sat i behandling med smertestillende medicin i form af Contalgin, og at hun var i udtrapning for dette. Den 21. januar 2022 modtog lægehuset henvendelse fra et hospital med resultatet af en CT-scanning, som havde fået foretaget forud for amputationen af fingeren. Det blev oplyst, at der var rettet henvendelse til relevante hospitalsafdelinger med henblik på opfølgning af fund ved scanningen.

Den 23. februar 2022 blev tilset i lægehuset grundet irritation ved operationssåret efter amputationen. Såret blev renset, og der blev planlagt ny tid til skift af forbindingen et par dage efter. Den 28. februar 2022 blev såret renset igen, og der blev ordineret Dicillin grundet fund af bakterier i såret. Ved telefonkonsultation den 1. marts 2022 oplyste om tiltagne smerter i operationssåret, som fortsat ikke ville hele, og lægehuset sendte henvisning til vurdering i ortopædkirurgisk regi på et hospital. Ved kontrol den 3. marts 2022 fremstod såret væskende og ildelugtende, og lægehuset sendte subakut henvisning til videre udredning i ortopædkirurgisk regi.

Det fremgår af klagen, at lægehuset ikke reagerede relevant og tilstrækkeligt på den manglende sårheling i såret ved s pegefinger, herunder at der ikke blev reageret på s oplysninger om tiltagne smerter i fingeren. Det fremgår videre af klagen, at burde have været henvist til undersøgelse af såret på fingeren på et tidligere tidspunkt.

BEGRUNDELSE 

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lægehus for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at Lægehus foretog en relevant behandling af såret på s pegefinger i perioden fra den 22. september 2021 til den 3. marts 2022, idet lægehuset den 22. september 2021 opstartede behandling med antibiotika grundet mistanke om infektion, uden dog forudgående mikrobiologisk diagnostik. Det kan oplyse, at standardbehandling af infektion i sår indledningsvist er behandling med penicillin, men der kan suppleres med Dicillin ved fund af bakterier, som er følsomme herfor. Ved første podning af såret på s pegefinger blev der ikke fundet vækst af bakterier, men ved fornyet vurdering af såret i lægehuset den 27. oktober 2021 blev der fundet vækst af bakterier, og der blev opstartet relevant behandling med antibiotika i henhold til dyrkningssvaret samt taget stilling til videre behandling med plan om henvisning til sårambulatorie på et hospital.
• at lægehuset reagerede relevant på udviklingen i s sår, idet der blev planlagt fast sårkontrol med skift af forbindingen samt henvist til specialiseret kommunal funktion med henblik på overtagelse af sårbehandlingen. Da lægehuset igen den 27. oktober 2021 tilså såret på , blev det vurderet, at der ikke var fremgang i sårhelingen, og at hun skulle henvises til videre særbehandling på et hospital, hvis ikke endnu en antibiotikabehandling virkede.
• at der i almen praksis ikke kan henvises til videre behandling af et sår, der ikke heler, uden at der først er pågået en vis observationstid med podning af såret og mulig behandling for infektion. Fordi der var påvist vækst af bakterier i s sår, og derpå opstartet behandling med antibiotika i form af Dicillin, var det relevant, at lægehuset afventede effekt af behandlingen med antibiotika, førend de henviste til videre behandling på et sårambulatorie på et hospital den 9. november 2021.

Styrelsen kan hertil oplyse, at diagnostik af et sår i almen praksis oftest er begrænset til rekvirering af mikrobiologiske undersøgelser, og såfremt der er behov for at iværksætte yderligere diagnostik, må der henvises til specialiseret vurdering. Der foretages som hovedregel ikke stansebiopsier eller ultralydsdiagnostik, og MR-scanning kan ikke rekvireres fra almen praksis.

• at Lægehus foretog relevant smertebehandling. Ved kontakterne med lægehuset i løbet af efteråret 2021 oplyste om ømhed og smerter i såret, som kunne tolkes som være grundet den manglende sårheling, hvorfor det efter styrelsens vurdering var relevant, at der i første omgang blev iværksat behandling med antibiotika med henblik på behandlingen af infektionen og dermed den manglende sårheling.
• at lægehuset reagerede relevant på udviklingen i såret og på s oplysninger om smerter, idet lægehuset 23. februar 2022 fik såret podet og ordinerede smertestillende medicin i form af Contalgin, og den 28. februar 2022 iværksatte behandling med Dicillin, idet der var opstået endnu et sår omkring operationssåret, ligesom lægehuset reagerede relevant, da den iværksatte behandling ikke havde effekt på sårheling eller på smerterne, og derfor den 1. marts 2022 sendte henvisning til videre udredning på et hospital, og den 3. marts 2022 ændrede til henvisningen til akut, da såret nu fremstod ildelugtende og med forværring.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 22. september 2021 til den 3. marts 2022, hos Lægehus var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme, på Afdeling for Ortopædkirurgi og på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi, , i perioden fra den 21. december 2021 til den 19. april 2022.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

Vedrørende behandlingen på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme:

• at der ikke blev foretaget en relevant behandling af såret på s finger, herunder at hun blev afsluttet uden at være blevet diagnosticeret.

Vedrørende behandlingen på Afdeling for Ortopædkirurgi:

• at der den 29. december 2021 blev foretaget amputation af s finger, uden at der forinden var stillet en diagnose.
• at der ikke blev reageret relevant på svaret på biopsi fra den 29. december 2021.
• at der ikke blev foretaget en relevant behandling af såret på s hånd, herunder at der ikke blev foretaget relevant smertestillende behandling, samt at det ikke var relevant at afslutte den 27. januar 2022 henset til sårets tilstand.
• at der ikke blev konfereret med, og ikke henvist til undersøgelse i plastikkirurgisk regi på et tidligere tidspunkt, herunder at ikke blev sendt i kræftpakkeforløb.

Vedrørende behandlingen på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi:

• at der ikke blev foretaget vurdering og behandling på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 21. december 2021 blev undersøgt på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme, hvor der blev foretaget undersøgelse af såret på hendes finger på venstre hånd. Såret blev renset i lokalbedøvelse, der blev foretaget en biopsi og blodprøver, henvist til en MR-scanning af hånden og iværksat behandling med Dicillin og smertestillende behandling med Contalgin. Der blev videre planlagt kontrolbesøg til ugen efter.

Ved kontrolbesøg den 29. december 2021 blev der foretaget undersøgelse af fingeren og ført tilsyn fra Afdeling for Ortopædkirurgi, som vurderede, at der skulle foretages akut amputation af s pegefinger. Amputationen blev foretaget samme dag på Afdeling for Ortopædkirurgi. Hun blev udskrevet dagen efter den 30. december 2021 med plan om løbende ambulante kontrolbesøg frem til sårheling af operationssåret. Der blev ligeledes planlagt fortsat behandling med Dicillin frem til sårheling. Efter s udskrivelse blev Afdeling for Ortopædkirurgi kontaktet af Afdeling for Hud- og Kønssygdomme, som oplyste, at resultatet af podningen af såret på s finger viste vækst af bakterier.

Ved såreftersyn på Afdeling for Ortopædkirurgi den 3. januar 2022 blev såret tilset, og det blev vurderet, at der ikke var behov for at give yderligere antibiotika mod fund af bakterier i såret på fingeren. Ved kontrolbesøg den 12. januar 2022 fremstod såret tørt men med tyk glasagtig skorpe. Ved kontrolbesøg den 19. januar 2022 oplyste om smerter i hånden, som trak op over håndryggen. Ved kontrolbesøg den 27. januar 2022 fremstod såret helet, men med ødem og rødme omkring stumpen. Det var ergoterapeutisk tilsyn, blev afsluttet, og der blev vejledt om genhenvendelse ved forværring.

Den 4. marts 2022 blev tilset på Afdeling for Ortopædkirurgi igen. Hun var henvist fra sin praktiserende læge, idet såret fortsat ikke var helet. Ved gennemgang af såret blev det vurderet, at der var behov for akut fjernelse af væv i og omkring operationssåret grundet mistanke om infektion. Det blev videre noteret, at der forelå svar på en biopsi taget den 29. december 2021 af den amputerede finger. Svaret på biopsien var blevet overset, og det fremgår af svaret, at der var fund af kræftceller med indvækst i bløddele og knogle.

Under operationen på Afdeling for Ortopædkirurgi den 4. marts 2022 blev der taget vævsprøver fra såret, planlagt MR-scanning af hånden samt en røntgenundersøgelse, planlagt ambulant sårtilsyn et par dage efter, samt ordineret smertestillende medicin i form af Morfin, Coltangin og Paracetamol. blev udskrevet den 7. marts 2022, og det blev i forbindelse hermed aftalt, at hun ville blive indkaldt til MR-scanning hurtigst muligt. Der blev videre planlagt ambulant sårkontrol. Den 10. marts 2022 fik foretaget en MR-scanning af venstre hånd, og den 16. marts 2022 blev der afholdt såkaldt multidisciplinær konference mellem Afdeling for Ortopædkirurgi og relevante specialafdelinger. Det blev vurderet, at skulle tilses i plastikkirurgisk regi og af Afdeling for Hud- og Kønssygdomme.

blev tilset ved sårkontrol på Afdeling for Ortopædkirurgi den 18. marts, den 21. marts og den 25. marts 2022, hvor der blev rykker for svar og afklaring på den fortsat manglende sårheling på venstre hånd. Ved sårtilsyn den 28. marts 2022 blev henvist til videre vurdering i på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi. Henvisningen blev modtaget dagen efter den 29. marts 2022. Der blev ligeledes anbefalet, at der blev foretaget en biopsi af såret. Ved efterfølgende sårtilsyn fremstod såret væskende og ildelugtende, og oplyste om smerter ved den mindste berøring af hånden. Det blev noteret, at hun havde tid til kontrol på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi den 12. april 2022.

Ved kontrolbesøg på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi den 12. april 2022 blev der planlagt amputation af s venstre hånd. Der blev ved en objektiv undersøgelse fundet mistanke om, at kræften havde spredt sig til lymferne.

Operationen med amputation af s venstre hånd blev foretaget på Afdeling for Ortopædkirurgi den 19. april 2022.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev reageret relevant på udviklingen af såret på s venstre hånd, herunder at der burde have været konfereret med relevante fagafdelinger på et tidligere tidspunkt. Videre fremgår det af klagen, at der burde have været foretaget vurdering og behandling af såret på s hånd på et tidligere tidspunkt, samt at der allerede i forbindelse med henvisningen den 29. marts 2022 burde have været foretaget beslutning om videre behandling, fremfor blot at afvente yderligere 14 dage. Endeligt fremgår det af klagen, at kræften havde spredt sig, og at efterfølgende blev erklæret terminal.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1. vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling for Hud- og Kønssygdomme for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at Afdeling for Hud- og Kønssygdomme foretog en relevant behandling af såret på s finger på venstre hånd i perioden fra den 21. til den 29. december 2021. Idet det ved kontrolbesøget den 21. december 2021 ikke var muligt at stille en eksakt diagnose udelukkende på baggrund af sårets udseende, var det relevant at der blev foretaget en biopsi af såret, samt henvist til en MR-scanning af s venstre hånd med henblik på vurdering af en mulig dybere infektion i medinddragende underliggende knogler.
•  at der ved kontrolbesøget den 21. december 2021 blev opstartet behandling med Dermovat-creme, idet såret kunne være foreneligt med hudsygdommen Pyoderma Gangrænosum, ligesom der blev opstartet længerevarende antibiotisk behandling med antibiotika i form af Dicilllin for at sikre, at der ikke igen opstod infektion med gule stafylokokker samt smertestillende behandling med morfinpræparat i form af Contalgin.
• at der ved kontrolbesøget den 29. december 2021 blev reageret relevant på udviklingen i s sår, idet der nu var tegn på svær infektion på trods af Dicillin-behandlingen, og der blev bedt om akut tilsyn fra ortopædkirurgisk regi, som vurderede, at der var grundlag for mistanke om infektion i underliggende knogle og derfor indikation for akut amputation af pegefingeren.
• at det fremgik af histologisvaret fra biopsien af den 21. december 2021, at der var tale om uspecifikke forandringer med inflammation og regenerative forandringer. Der var i hudbiopsien ikke fundet tegn på hudkræft. Idet der ikke var tegn på hudkræft, og at det ved undersøgelse af såret samt ved det ortopædkirurgiske tilsyn var fundet mistanke om infektion i underlæggende knogle, var det relevant at overflytte til ortopædkirurgisk regi med henblik på amputation af venstre pegefinger.
• at det var i overensstemmelse med praksis, at s behandlingsforløb på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme blev afsluttet, uden at der var stillet en egentlig diagnose, idet det i ortopædkirurgisk regi var vurderet, at der på baggrund af histologisvaret var indikation for en akut amputation af s pegefinger. Det var derfor relevant, at blev afsluttet og overflyttet til ortopædkirurgisk regi med henblik på akut og videre behandling, hvorved behandlingsansvaret overgik dertil, og der var således ikke indikation for at foretage yderligere udredning på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 21. december til den 29. december 2021 på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere Afdeling for Ortopædkirurgi for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at Afdeling for Ortopædkirurgi ikke foretog en relevant behandling af s sår på venstre hånd i perioden fra den 29. december 2021 til den 19. april 2022, idet der ikke blev foretaget en tilstrækkelig udredning af såret på s pegefinger, forud for amputationen. Ved første tilsyn fra afdelingen den 29. december 2021 blev det vurderet, at der var tydelige kliniske tegn på infektion i såret, og det blev noteret, at det af histologisvaret fra biopsien fra den 21. december 2021 ikke var tegn til hudkræft, men derimod inflammation og regenerative forandringer, ligesom at der var normale infektionstal. Der var, efter styrelsens vurdering, derfor ikke tilstrækkelig indikation for at foretage akut amputation af pegefingeren.
• at der den 29. december 2022 burde have været foretaget en udredning med henblik på endelig diagnosticering og dermed rette behandling, for derved at klarlægge, hvorvidt der var tale om infektion i dybdelæggende knogle, eller anden underliggende tilstand, førend der blev foretaget amputation af s pegefinger. Afdeling for Ortopædkirurgi burde derfor indledningsvist have foretaget en røntgenundersøgelse af hånden.
• at der ikke blev foretaget en relevant opfølgning på tilstanden og udviklingen i såret på s hånd efter amputation af pegefingeren den 29. december 2021. Det blev ved de efterfølgende ambulante sårkontroller noteret, at såret er pænt og tørt, men med dødt væv, glasagtige og tyk skorpe samt smerter op mod håndroden, og at , i forbindelse med den afsluttende kontrol den 27. januar 2022 oplyste om mange smerter, og at hun var urolig ved situationen, idet såret fremstod med rødme og ødem. Det er styrelsens vurdering, at derfor burde have været tilset af en læge i forbindelse med de efterfølgende ambulante sårkontroller, herunder i forbindelse med at behandlingsforløbet blev afsluttet den 27. januar 2022.
• at der den 13. januar 2022 forelå svar fra den biopsi, der blev taget i forbindelse med amputationen af s pegefinger, hvoraf det fremgik, at der var tale om såkaldt pladecellekræft i hele den amputerede pegefinger, men Afdeling for Ortopædkirurgisk reagerede først på svaret den 4. marts 2022. Det er styrelsens vurdering, at Afdeling for Ortopædkirurgi burde have reageret på svaret fra biopsien på et tidsligere tidspunkt, ligesom der burde have vært konfereret med en plastikkirurgisk afdeling, da man blev opmærksom på svaret den 4. marts 2022.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at Afdeling for Ortopædkirurgi først henviste til videre udredning i plastikkirurgisk regi den 28. marts 2022. Det er styrelsens vurdering, at burde have været henvist til videre udredning og behandling i plastikkirurgisk regi, da der den 16. marts 2022 blev afholdt multidisciplinær konference, hvor resultatet af de billeddiagnostiske undersøgelser blev gennemgået, og hvor det blev besluttet, at skulle henvises til plastikkirurgisk regi. Det er derfor styrelsens vurdering, at skulle have været henvist på et tidligere tidspunkt end den 28. marts 2022.
• at ikke modtog en relevant smertebehandling i perioden frem til den 19. april 2022. Det er styrelsens vurdering, at der i forbindelse med udskrivelsen den 30. december 2021 blev lagt en relevant smerteplan, men da efterfølgende ved de ambulante sårkontroller på afdelingen oplyste om vedvarende kraftige smerter, burde Afdeling for Ortopædkirurgi have iværksat tiltag for at lindre s smerter, hvorfor det derfor er styrelsens vurdering, at der ikke blev foretaget en relevant smertestillende behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 29. december 2021 til den 19. april 2022 på Afdeling for Ortopædkirurgi, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer endeligt, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at modtog en relevant behandling på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi i perioden fra den 29. marts til den 12. april 2022, idet der på afdelingen blev foretaget undersøgelse af s hånd samt grundigt gennemgået mulige behandlingsmuligheder med både og i samråd med håndkirurgisk regi, og idet s ønske var at blive smertefri, hvorfor det blev besluttet at amputere venstre hånd. Det er styrelsens vurdering, at beslutning om amputation af hånden ikke kunne være foretaget, uden forinden var grundig informeret om behandlingsmulighederne, og behandlingsmulighederne kunne således ikke have været planlagt eller besluttet, førend blev tilset til kontrolbesøget den 12. april 2022. 
• at blev henvist til Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi den 29. marts 2022 med diagnosen Planocellulært Carcinom, som hører ind under kategorien hudkræft. Styrelsen kan oplyse, at hudkræft ikke er en del af Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb, hvorfor der således ikke er underlagt formelle krav til hurtig udredning og diagnosticering som ved andre kræftformer, og det kan, efter styrelsens vurdering, derfor ikke kritiseres, at først blev tilset på afdelingen den 12. april 2022, 14 dage efter de havde modtaget henvisningen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 29. marts til den 12. april 2022 på Afdeling for Plastik- og Brystkirurgi, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed