For langsom henvisning til specialiseret udredning

Der gives kritik til:

• (CVR.nr.: ) for behandlingen i perioden fra den 4. august til den 17. november 2020 og for journalføringen den 17. juni 2020.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 8. juni til den 17. november 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev behandlet på tandlægefaglig forsvarlig vis efter en operation
• at en henvisning ikke blev sendt på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 8. juni 2020 henvendte 31-årige sig hos , idet han havde akutte gener efter at have fået fjernet visdomstanden i venstre side af underkæben (-8) den 13. maj 2020. Der blev lavet en klinisk undersøgelse af forholdene i området omkring -8, hvorefter der blev skyllet med klorhexidin. blev slutteligt vejledt i at skylle med klorhexidin to gange dagligt de næste tre dage.

Den 26. juni 2020 henvendte sig telefonisk til tandlægeklinikken, idet han fortsat havde smerter. Det blev aftalt at se tiden an i en uges tid.

var den 4. august 2020 til undersøgelse hos tandlægeklinikken, idet han fortsat havde gener i området omkring -8. oplevede, at smerterne kom spontant, og at smerterne til tider strålede op mod venstre øre. Forholdene omkring området -8 blev undersøgt klinisk, hvorefter blev instrueret i renhold af området, og han blev oplyst om, at helingen i tandkødet skulle have mere tid.

Den 18. august 2020 henvendte sig igen med akutte smerter fra venstre side af underkæben. Der blev lavet en røntgenundersøgelse af området omkring -8. oplyste, at han den seneste uge havde haft kraftigere smerter end tidligere. Der blev herefter lavet en klinisk undersøgelse af området omkring -8, og området bag den anden store kindtand i venstre side af underkæben (-7), idet angav, at smerterne kom derfra. Efterfølgende blev instrueret i renhold bagpå kindtanden -7, og der blev udskrevet Pancillin (smalspektret antibiotika, der virker på få bakterietyper). Det blev slutteligt vurderet, at der skulle ske en telefonisk kontrol efter en uge.

var den 22. august 2020 til undersøgelse på tandlægeklinikken, efter akut at have henvendt sig telefonisk, idet han havde tiltagende hævelse og smerter efter fjernelse af visdomstanden -8. Der blev udskrevet Bioclavid (bredspektret antibiotika, der virker på mange bakterietyper), og blev instrueret i at tage smertestillende medicin hver sjette time.

Den 26. august 2020 henvendte sig til tandlægeklinikken. Han oplyste, at det havde virket en smule med Bioclavid, men at han stadig var hævet og havde smerter i ny og næ.

Den 27. august 2020 blev det aftalt telefonisk, at skulle henvende sig for at aftale en tid til en undersøgende operation (eksplorativ opklapning) omkring området -8. Samme dag henvendte sig til tandlægeklinikken for at høre nærmere om behandlingen.

var den 9. september 2020 til behandling hos tandlægeklinikken. Der blev foretaget en undersøgende operation, hvor der blev fjernet granulationsvæv (væv der forekommer under heling af et sår i efterforløbet af betændelse, og i forbindelse med nedbrydning af dødt væv) og knogle med inkomplet heling. Der blev slutteligt ordineret smertestillende medicin (Ibuprofen og Panodil). skulle komme til kontrol og fjernelse af sting efter en uge.

Den 16. september 2020 var på tandlægeklinikken, hvor han fik fjernet sting. Han oplyste, at han ikke havde nogen smerter tilbage, og at han havde haft god effekt af den ordinerede smertestillende medicin. Der blev lavet en klinisk undersøgelse af operationsområdet, hvorefter det blev aftalt, at han skulle ringe tilbage efter to uger for at give en tilbagemelding på, om symptomerne var aftaget i området omkring -8.

var til kontrol af området omkring -8 den 29. oktober 2020. Han oplyste, at han stadig mærkede en strækkende smerte fra området, og at han tog smertestillende medicin næsten dagligt for smerterne. Der blev taget et røntgenbillede af området omkring -8, og der blev lavet en klinisk undersøgelse heraf. Det blev aftalt, at skulle have en ny tid til en diagnostisk grundundersøgelse, og at en intern specialtandlæge i kæbekirurgi skulle konsulteres.

Den 3. november 2020 havde telefonisk kontakt med tandlægeklinikken. oplyste, at han fortsat havde ondt ved operationsområdet. På baggrund heraf blev det aftalt, at der ville blive lavet en ny undersøgelse ved en diagnostisk grundundersøgelse et par dage senere. Videre blev det aftalt, at måtte henvises til en intern specialtandlæge i kæbekirurgi, hvis der ikke kunne findes en årsag til hans smerter blandt de andre tænder.

Den 5. november 2020 var til en diagnostisk grundundersøgelse hos tandlægeklinikken. Der blev lavet en klinisk undersøgelse af forholdene i hans mund, herunder blev der målt tandkødslommer og hans mundhygiejne, slimhinder og bidfunktion blev kontrolleret. oplyste, at han fortsat havde smerter omkring området -8. Videre blev der lavet en el-test (svag strøm, der sættes til tanden for at undersøge, om nerven i tanden er død) omkring den første og anden store kindtand i venstre side af underkæben (-6 og -7). Endvidere blev der lavet en perkussionstest (der bliver banket på en tand) af tænderne i venstre over- og underkæbe. blev oplyst om, at der ville blive konsulteret med en intern specialtandlæge i kæbekirurgi om den videre behandling.

kontaktede telefonisk tandlægeklinikken den 9. november 2020, idet han havde tiltagende smerter fra området omkring -8. oplyste, at der var hævelse og lette muskelspasmer i ansigtet (trismus), som han havde været ved sin praktiserende læge med samme dag. var blevet anbefalet, at der skulle laves en henvisning til kæbekirurgisk regi på grund af mistanke om en infektion med betændelse i knoglerne (osteomyelitis). Der blev udskrevet en to-stofs antibiotikabehandling og smertestillende medicin i form af Ibuprofen, Pamol og Dolol. Videre blev det aftalt i samråd med en intern specialtandlæge i kæbekirurgi, at der skulle laves en henvisning til kæbekirurgisk regi.

Den 10. november 2020 kontaktede tandlægeklinikken telefonisk, idet han forsat havde ondt og følte sig hævet. ønskede en henvisning til kæbekirurgisk regi. blev oplyst, at der ville blive fulgt op på dette den efterfølgende dag, da der var forsøgt at tage kontakt til en kæbekirurgisk forvagt uden held. Ellers ville blive booket til en konsultation nogle dage senere, hvor en intern specialtandlæge i kæbekirurgi ville undersøge ham.

Den 11. november 2020 havde tandlægeklinikken igen telefonisk kontakt med , idet han forsat havde smerter og en følelse af at være hævet i venstre side omkring kinden og kæben. var i behandling med bredspektret antibiotika, og han oplyste, at han ikke havde feber, og hverken havde vejrtrækningsproblemer, synkebesvær eller hævelse på halsen.

Samme dag blev der konsulteret med kæbekirurgisk regi, som oplyste, at der kunne sendes en subakut henvisning til udredning. Videre blev det vurderet, at der var indikation for kontrol af en intern specialtandlæge i kæbekirurgi den efterfølgende dag med henblik på udredning af smerteforløbet efter fjernelsen af visdomstanden -8.

Den 12. november 2020 mødte ind til vurdering hos en intern specialtandlæge i kæbekirurgi, da han fortsat havde smerter. oplyste, at hævelsen var aftaget efter behandling med antibiotika, og at smerterne kunne mindskes med smertestillende medicin. Der blev lavet en undersøgelse af s hud og mundhule, ligesom der blev lavet en CBCT-scanning (en CT-scanning særligt målrettet hoved- og halsregionen). Det blev vurderet, at skulle henvises til kæbekirurgisk regi.

Den 17. november 2020 blev der sendt en henvisning til kæbekirurgisk regi.

Det fremgår af tidligere journalmateriale, at visdomstanden -8 blev operativt fjernet uden komplikationer.

Det fremgår af klagen, at efter en operation med fjernelse af en visdomstand blev ved med at have smerter. Det fremgår videre af klagen, at gentagne gange kun blev undersøgt hurtigt, og med tandlægespejl uden røntgenundersøgelser eller andet.

Det fremgår endvidere af klagen, at et andet behandlingssted i januar 2021 konstaterede, at havde osteomyelitis i området, hvor visdomstanden var blevet fjernet.

Det fremgår desuden af klagen, at aldrig er blevet oplyst om, at han havde en sprække, der var to-tre centimeter lang og tre-fire millimeter dyb.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder forud for og fra klageperioden.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag kritisere for en del af behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 4. august 2020 burde være lavet en røntgenundersøgelse af operationsområdet eller være konfereret med lægeligt- eller kæbekirurgisk regi, idet henvendte sig på grund af gener med spontane smerter, der strålede op mod venstre øre. Det er ikke sædvanligt, at en patient har spontane smerter, der stråler til andre regioner måneder efter, at en visdomstand er blevet bortopereret uden komplikationer. Det er derfor styrelsens opfattelse, at det ikke var tilstrækkeligt, at alene blev undersøgt klinisk og instrueret i renhold af området.
  
  Styrelsen kan oplyse, at de almindelige bivirkninger efter en operativ fjernelse af en visdomstand er smerter og hævelse samt eventuelt en lille blødning. Symptomerne topper sædvanligvis inden for 48 timer, og aftager derefter gradvist. De fleste patienter vil således ikke have behov for smertestillende medicin efter en uges tid, imens andre patienter vil have behov for det i et par uger.

• at tandlægeklinikken burde have henvist til kæbekirurgisk regi den 18. august 2020 med henblik på yderligere undersøgelser, idet han fortsat havde smerter. Videre blev der ved den kliniske undersøgelse af området omkring -8 konstateret en inkomplet lukning af hans tandkød i form af en to-tre centimeter lang og tre-fire millimeter dyb sprække uden blødning eller irritation. Desuden blev der taget et røntgenbillede, som ikke viste noget usædvanligt, der kunne forklare s symptomer.
  
  Styrelsen kan oplyse, at der bør konfereres eller henvises til specialiseret regi, såfremt en patient har komplikationer, der varer længere end en måned, og hvor der ikke kan findes en åbenlys forklaring på symptomerne.

• at tandlægeklinikken burde have oplyst om fundet af den sprække, han havde i sit tandkød den 18. august 2020, idet det ikke er en almindelig komplikation. Hvis et operationssår ikke har lukket sig efter nogle uger, kan det være et tegn på andre tilstande, der ikke er almindelige komplikationer
• at der ikke var indikation for at udskrive Pancillin den 18. august og Bioclavid den 22. august 2020, idet ikke havde symptomer på infektionsspredning eller en påvirket almentilstand. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer om brug af antibiotika ved tandlægebehandling kan der udskrives antibiotika mod en infektion, som det ikke er muligt at behandle med drænage, eller hvis patienten har påvirket almentilstand
• at der ikke burde være lavet en undersøgende operation den 9. september 2020, idet burde være blevet henvist til kæbekirurgisk regi med henblik på yderligere undersøgelser. Dette skyldes, at fortsat oplevede symptomer med hævelse og smerter, samt at han alene havde haft let effekt af Bioclavid. Det burde således have været mistænkt, at der ikke var tale om almindelige følger efter fjernelse af visdomstanden, hvorfor han burde vurderes i specialiseret regi. Det er dog styrelsens opfattelse, at selve udførelsen af den undersøgende operation ifølge journalen blev foretaget i overensstemmelse med sædvanlig praksis
• at tandlægeklinikken burde have henvist til kæbekirurgisk regi i perioden fra den 22. august til den 16. november 2020 med henblik på yderligere undersøgelser, idet han havde tiltagende hævelser og smerter, selvom han i perioden havde været i behandling med antibiotika. Videre blev der ikke fundet forhold ved de løbende undersøgelser, der kunne forklare hans symptomer. Desuden var der fra den 9. november 2020 mistanke om, at havde osteomyelitis, som sædvanligvis skal undersøges og behandles i kæbekirurgisk regi, da det er en tilstand, som kræver en langvarig behandling i specialiseret regi. Det er dog styrelsens opfattelse, at det var i overensstemmelse med sædvanlig praksis, at det den 11. november 2020 blev vurderet, at der var indikation for kontrol af en intern specialist i kæbekirurgi den efterfølgende dag, idet det kunne medføre en fremskyndet vurdering af en specialist. Videre er det styrelsens opfattelse, at behandlingen den 12. november 2020 var i overensstemmelse med sædvanlig praksis, idet der blev lavet en undersøgelse af en intern specialtandlæge i kæbekirurgi, hvor det blev vurderet, at der skulle sendes en subakut henvisning til kæbekirurgisk regi med henblik på yderligere undersøgelser, da der var mistanke om, at havde osteomyelitis
• at burde have taget kontakt til kæbekirurgisk regi den 10. november 2020 via deres hovednummer eller have lavet en skriftlig henvisning, idet de ikke kunne opnå kontakt til afdelingens forvagt.
  
  Styrelsen kan oplyse, at osteomyelitis er en sjælden, men velkendt komplikation ved fjernelse af en visdomstand. Videre kan det oplyses, at der sædvanligvis bør reageres, hvis en patient har smerter, der varer ved i længere tid end et par uger, da det kan være et tegn på andet end almindelige komplikationer, herunder kan det være tegn på osteomyelitis.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for den øvrige del af behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev behandlet på tandlægefaglig forsvarlig vis den 8. juni 2020, idet der blev lavet en undersøgelse af forholdene i området omkring -8, da han henvendte sig med gener, som var opstået efter fjernelse af visdomstanden i området. Ved undersøgelsen blev det konstateret, at operationsområdet fortsat var åbenstående med fødeindpres (mad der sætter sig fast i hullet). Dette er en almindelig forekommende komplikation efter fjernelse af visdomstænder, hvorfor det var i overensstemmelse med sædvanlig praksis at skylle området med klorhexidin, og anbefale selv at skylle med klorhexidin to gange dagligt de næste tre dage. Dette med henblik på at holde området rent og fri for bakterier
• at det den 26. juni 2020 var forsvarligt at aftale at se tiden an i en uges tid, idet det ikke var usædvanligt, at havde smerter, da det fortsat var i det tidlige forløb efter fjernelsen af visdomstanden

Styrelsen finder på den baggrund samlet, at den behandling, som modtog i perioden fra den 4. august til den 17. november 2020 hos var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold

Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje om brug af antibiotika ved tandlægebehandling fra 2019