Information om prisen for akut behandling

Vi tiltræder afgørelsen fra Region :

• om betaling for sygehusbehandling.

Det betyder, at regionen må kræve betaling for din behandling.

Du kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

Du har klaget over:

• at du skulle betale for 48.928 kr. for akut sygehusbehandling i perioden fra den 8. til den 9. oktober 2021.

• at du ikke gav et fuldt informeret samtykke, da du ikke blev oplyst om forventet prisniveau forud for din behandling.

• at den valgte DRG-takst ikke stemmer overens med din behandling, da konkrete ydelser er udeladt, men inkluderet i prisen.

SAGSFREMSTILLING

Vi har lagt vægt på oplysningerne i journalen, hvis der ikke står andet.

Den 5. oktober 2021 blev du tilset på skadestue. Du var vredet om på foden i forbindelse med fodbold og havde fået et ankelbrud. Du udfyldte ved ankomsten et oplysningsskema, hvoraf det fremgik, at du kunne blive mødt med et betalingskrav.

Den 6. oktober 2021 blev du kontaktet af , Afdeling for , som ville tilbyde dig operation.

Den 8. oktober 2021 blev du indlagt på , Afdeling for , hvor du blev opereret. Du blev udskrevet den 9. oktober 2021.

Den 15. oktober 2021 afgjorde regionen, at du skulle betale 48.928 kr. for akut sygehusbehandling i perioden fra den 8. til den 9. oktober 2021.

Regionen vurderede, at du ikke havde fremvist dokumentation eller var kommet med information, der gjorde, at du var undtaget fra betaling.

Du har oplyst, at du er dansk statsborger. I de sidste 20 år har du arbejdet med udviklings- og humanitært arbejde for danske organisationer, indtil du i 2016 bosatte dig i , hvor du laver humanitært arbejde. Du og din hustru var i Danmark. Normalt har I styr på forsikringer, men ved en fejl fik I ikke tilpasset jeres forsikring til også at dække besøget i Danmark. Da du brækkede anklen optog det økonomiske aspekt en væsentlig større bekymring end selve anklen. Som udlandsdanskere var I ikke opdaterede på jeres rettigheder og de økonomiske forhold ved behandlingen. Du var derfor afhængig af god vejledning. I overvejede at rejse tilbage til for at få behandlingen der eller tage til andre hospitaler i Danmark eller nabolande for at minimere den økonomiske byrde. Du fik dog enten ingen eller utvetydige oplysninger fra hospitalet omkring betalingens størrelse, hvilket gjorde det svært at træffe en beslutning.

Ved din ankomst til skadestuen på den 5. oktober 2021 fortalte du, at du var dansk statsborger og udlandsdansker, og at du ønskede oplysninger om priser og betalingsforhold, fordi du ikke var forsikret. Du udfyldte et ark med kontaktoplysninger, hvoraf det fremgik, at der kunne forekomme betaling. En ansat i receptionen fortalte, at du måske ville blive mødt af et betalingskrav, men hun kunne ikke sige mere om prisniveauet. Du bad om et prisoverslag og fik at vide, at du ville blive kontaktet af økonomiafdelingen. Du blev imidlertid aldrig kontaktet af økonomiafdelingen og overvejede, om det kunne betyde, at du ikke skulle betale.

Den 6. oktober 2021 blev du kontaktet af den opererende læge. Lægen bekræftede diagnose og operation. Du kunne få en tid til operation den 8. oktober 2021. Det var ikke nødvendigt med en CT-skanning, da røntgen fra skadestuen gav et klart billede af skaden og hvilken operation, der var nødvendig. Lægen gav udtryk for, at det var en rutinemæssig ankeloperation. Lægen kendte dog ikke til reglerne omkring økonomien, og kunne ikke vejlede dig om betalingen. Du var forvirret over de utvetydige informationer, du havde fået. Du tænkte, at behandlingen måske var gratis, eller at prisen måtte være overkommelig, når lægen havde sagt, at det var en rutinemæssig operation. Du tænkte også, at du kunne fravælge eventuel fysioterapi og genoptræning for at holde prisen nede. Du var bange for at miste operationstiden og undersøgte derfor ikke yderligere alternativer. Du kan dog konkludere, at din diagnose og operationstype var kendt forud for din operation. Lægen afviste en ekstra CT-skanning, da røntgen fra skadestuen var nok. Journalen fra henholdsvis skadestue og operation var ens i forhold til beskrivelsen af din fraktur. I din journal af 6. oktober 2021 stod, at din planlagte operation var med skinne og skruer, hvilket også blev den faktiske operation. Den mulige DRG-takst var derfor kendt før din operation, men blev ikke oplyst. Ifølge DRG-taksterne for 2021 er der kun 6 forskellige takster vedrørende ankler. Om den oplyste DRG-takst matcher din operation, ved du ikke. Det kunne lige så vel være en af de billigere takster. Det burde uanset have været muligt forud for din operation af oplyse dig om prisen eller i det mindste en vejledende pris eller et prisestimat.

Du har oplyst, at du ikke gav et fuldt ud informeret samtykke, fordi du modtog manglende og tvetydig information om betalingen forud for din behandling. Du blev ikke oplyst om størrelsen af de forventede udgifter og fik heller ikke et vejledende prisniveau, selvom din diagnose og operation var kendt. Det fremgår af din journal, at du var informeret og samtykkede. Dette samtykke omfattede dog på intet tidspunkt den endelige pris. Du spurgte flere gange, men fik aldrig noget prisestimat. Du blev heller ikke informeret om, hvorvidt den sidste kontrol af din ankel efter 8 uger var inkluderet i prisen. Du spurgte flere ansatte på , hvad der ville være inkluderet i prisen, men ingen kunne svare dig.

Du mener, at den valgte DRG-takst ikke er rimelig i din situation, fordi den ikke matcher eller giver et retvisende billede af dit konkrete behandlingsforløb og de faktiske udgifter. Dit behandlingsforløb var mindre kompliceret og kortere end gennemsnittet af lignende operation. Der blev desuden udeladt flere ydelser, som normalt er inkluderet i DRG-taksten.

Du har oplyst, at DRG-taksten blot er et udgangspunkt. Der skal tages hensyn til det konkrete forløb og de faktiske udgifter. Regionen kan både tage udgangspunkt i afregningstaksten og i de faktiske udgifter. I dit tilfælde synes det mest hensigtsmæssigt at tage udgangspunkt i de faktiske udgifter og opkræve en lavere pris, der afspejler et mere retvisende billede af det faktiske udgiftsniveau for et mindre kompliceret forløb. Den valgte DRG-takst 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel, har 10 dage som det maksimale antal liggedage. At hele 10 dage er afsat, synes at indikere, at andre ankelforløb kræver en langt mere kompliceret operation, længere indlæggelse og observation eller hyppigere opfølgning med fysioterapeut og læge. Dette matcher slet ikke dit forløb, hvor du kun var på hospitalet et døgns tid, dvs. kun 10 % af det antal liggedage, som der er afsat til dette behandlingsforløb. Trimpunktet er derfor ikke retvisende for det konkrete forløb. Dit antal liggedage matcher til gengæld meget fint de andre ankeloperationer 08MP61 og 08MP66. Regionen har således sparet 9 dage, som bør fratrækkes. CT-skanningen blev fravalgt, hvilket så er sparet og bør korrigeres i prisen. Du har ikke haft behov for konsultation efter din operation, hvilket også bør tages i betragtning i prissætningen. Genoptræning har heller ikke været en del af dit forløb og bør derfor fraregnes. Du antager, at flere ydelser udover selve operationen er blevet indregnet i den valgte DRG-takst. Dem ønsker du fraregnet. Du modtog desuden en regning fra skadestuen på 1.939 kr. og en særskilt regning for selve operationen på 49.928 kr. Du mener, at skadestueudgiften må være inkluderet i DRG-taksten for operationen, og derfor skal fratrækkes. Du ønsker derfor også at klage over den valgte DRG-takst.

, Afdeling for har oplyst, at du blev set på skadestuen på den 5. oktober 2021. Dagen efter ringede Hospital til , som foreslog, at de foretog behandlingen af din ankel, fordi du opholdt dig på . Ved dit besøg på skadestuen udfyldte du et oplysningsskema vedrørende betaling.

, Afdeling for har oplyst, at du havde pådraget dig et skråbrud i den udvendige ankelkno i niveau med leddet mellem skinnebenet og lægbenet. Der var i øvrigt øget afstand mellem springbenet og den indvendige ankelkno. Der var ingen brud på bagkanten af skinnebenet. Der var således ikke behov for supplerende CT-skanninger, da diagnosen SU4-brud var sikker ud fra røntgenbilleder. kontaktede dig telefonisk den 6. oktober 2021. De anbefalede dig en operation i Danmark. Du havde ingen forsikring og var dermed selvbetaler. Du var allerede på forhånd informeret om, at du skulle betale for behandlingen, ligesom du vidste, at du ikke var forsikret. Du gjorde også selv opmærksom på, at du skulle betale, da den behandlende læge i den præoperative in-checkin på operationsstuen sidemarkerede den ankel, der skulle opereres. Det var på daværende tidspunkt ikke muligt at give dig et prisoverslag, da det ikke var muligt på forhånd at forudse, hvor længe indlæggelsen ville vare og helt præcist, hvilken operation der teknisk skulle udføres.

, Afdeling for har oplyst, at det drejede sig om en trimalleolær ankelfraktur af typen SU4. I dette tilfælde var det en fraktur af udvendige ankelkno. Samt overrivning af ledbånd fra mediale malleol, samt ledbånd mellem skinneben og læben, samt ledbånds-/kapselafrivning fra bagkanten af skinnebenet. Derfor er diagnosen trimalleolær fraktur korrekt og ydelseskoden – Intern fiksation m. plade/skruer af trimalleolær fraktur også korrekt, da du blev opereret med skinne og skruer til stabilisering af udvendige ankelkno og leddet med skinnebenet og lægbenet.

Vi har lagt til grund, at du er dansk statsborger med bopæl i .

Det fremgår af din journal, at du blev behandlet for en brækket ankel (trimalleolær fraktur) – diagnosekode DS827B, og at din behandling bestod af operation af anklen, intern fiksation med plade/skruer af trimalleolær fraktur – procedurekode KNHJ63.

BEGRUNDELSE

Reglerne om betaling for behandling på et sygehus

Behandling på et sygehus er normalt gratis i Danmark. Personer, der har bopæl i Danmark, har ret til gratis sygehusbehandling. Ved bopæl forstås tilmelding til Folkeregistret.

En person, der ikke bor i Danmark, har ret til akut behandling på et sygehus, hvis personen opholder sig midlertidigt i regionen. Personen har også ret til fortsat behandling, når det ikke er rimeligt at henvise personen til behandling i hjemlandet. Det gælder også, hvis personen ikke kan tåle at blive flyttet til et sygehus i hjemlandet.

Regionen opkræver betaling for akut og fortsat sygehusbehandling til personer, som ikke bor i Danmark. Regionen kan dog undtagelsesvist give behandlingen helt eller delvist gratis, hvis regionen vurderer, at det er rimeligt.

Prisen for akut og fortsat sygehusbehandling tager udgangspunkt i gældende DRG-takster. DRG står for Diagnose Relaterede Grupper.

DRG-systemet er et redskab til at gruppere patientgrupper. Patienterne grupperes efter diagnose, behandling, alder m.v. på en sådan måde, at de, der gruppes til samme DRG-gruppe, behandles for det samme og koster det samme.

Til hver DRG-gruppe er der knyttet en DRG-takst, som bruges til at vurdere, hvad en behandling i Danmark koster. DRG-taksterne er beregnet som landsgennemsnitlige udgifter ved behandlingen af patienter på de offentlige danske sygehuse. Hertil skal der tillægges lønsumsafgift. Taksten for DRG-gruppen er de gennemsnitlige omkostninger forbundet med de sygehusforløb der er i gruppen. Patientgruppen der ligger til grund for beregningen af taksten vil have en lang række af procedurer og diagnoser. Omkostningerne dækker alt fra kontakten med skadestuen, til operation og anæstesi, til efterfølgende indlæggelse. Derudover kan taksten også indeholde omkostninger til radiologi, blodprøver mv. Endelig vil der i taksten også indgå en lille del af udgifter til administration, serviceafdelinger, forplejning mv.

For en patient, som har kontakt med flere afdelinger inden for samme sygehus i forbindelse med et sygehusophold, vil alle tidsmæssigt sammenhængende kontakter blive koblet til et DRG-sygehusforløb. Hvis patienten overflyttes mellem to sygehuse, vil det give to DRG-sygehusforløb.

Trimpunktet er det maksimale antal liggedage, der dækkes af DRG-taksten. Hvis et DRG-sygehusforløb strækker sig ud over trimpunktet, afregnes der i tillæg til DRG-taksten pr. liggedag ud over trimpunktet.

DRG-systemet er ikke bygget op som et fee-for-servicesystem, som man benytter i forsikringssager i udlandet, hvor hver enkel tjeneste betales separat, fx separat betaling for bedøvelse under en operation. DRG-systemet grupperer diagnoser og procedurer i en række grupper ud fra tre principper. For det første skal der være et vist antal sygehusforløb i gruppen årligt for at der kan beregnes takst, for det andet skal gruppen være ressourcehomogen, hvilket vil sige at patienterne i gruppen skal fejle nogenlunde det samme, få nogenlunde samme behandling og være indlagt nogenlunde lige lang tid, og for det tredje skal gruppen være klinisk meningsfuld.

Afregning efter DRG-takst baserer sig på, at diagnosen er kendt, og det er kendt, hvilke procedurer, der skal udføres på patienten, inden der kan udregnes en pris. Det er ofte ikke til at forudse diagnose eller behandlingsbehovet og dermed den forventede udgift på det tidspunkt, hvor patienten indbringes på hospitalet, og behandlingen påbegyndes, da dette vil afhænge af en række konkrete forhold.

På Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside findes Interaktiv DRG, som er et værktøj, der kan anvendes, hvis man ønsker at få svar på, hvilken DRG-gruppe en given patient vil blive tilskrevet. I Interaktiv DRG er det muligt at indtaste oplysninger om patientens alder, indlæggelsesmåde, kontaktens længde, diagnoser og procedurer. Ud fra de valgte oplysninger er det muligt at se, hvilken DRG-gruppe patienten vil gruppere til. Interaktiv DRG kan således finde DRG-gruppen og den tilhørende takst.

Regionen skal oplyse patienten om, at regionen tager betaling for behandlingen. Det skal ske inden behandlingen starter. Regionen oplyser den endelige pris og opkræver betalingen efter behandlingen. Er det estimerede beløb eller interval for DRG-takster for den pågældende behandling kendt forud for behandlingen, kan regionen oplyse vejledende om disse forud for behandlingen.

Vores resultat

Vi vurderer, at regionen må kræve betaling for din behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at behandlingen af et ustabilt ankelbrud som hovedregel er kirurgisk.
• at operation bør foretages snarest muligt og indenfor en uge. Senere behandling vil ofte give et dårligere resultat med risiko for nedsat førlighed, forværring af sygdom og forringelse af prognose.
• at du derfor modtog akut behandling i perioden fra den 8. til den 9. oktober 2021.
• at den omstændighed, at der i journalnotat af 6. oktober 2021 som operationsoplæg står ”planlagt operation med skinne + skruer”, ikke betyder, at operationen den 8. oktober 2021 ikke var en akut operation. Årsagen er, at der blev noteret en plan for, hvilken teknik der forventedes at indgå i den akutte operation, ikke at der er tale om en planlagt operation eller et såkaldt elektivt behandlingsforløb.
• at du ikke boede i Danmark på det tidspunkt, du modtog behandling på .
• at regionen oplyste dig om, at du skulle betale for behandlingen.
• at vi ikke har grundlag for at tilsidesætte regionens vurdering af, at det var rimeligt, at du blev opkrævet betaling.
• at regionen ikke har pligt til at oplyse dig om prisen for akut sygehusbehandling. Ikke engang selv om der er gode grunde til det. Det er, fordi reglerne kun beskriver, hvornår regionen kan oplyse prisen.
• at vi derfor ikke kan kritisere regionen for ikke at oplyse dig om prisen forud for din behandling.

Vi vurderer også, at prisen er korrekt.

Vi har lagt vægt på:

• at prisen for akut og fortsat sygehusbehandling tager udgangspunkt i gældende DRG-takster.
• at din behandling var akut.
• at du blev behandlet for en brækket ankel (trimalleolær fraktur) – diagnosekode DS827B
• at din behandling bestod af operation af anklen, intern fiksation med plade/skruer af trimalleolær fraktur – procedurekode KNHJ63.
• at du ifølge Interaktiv DRG tilhører DRG-gruppen 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel.
• at prisen for den udførte behandling i gældende DRG-takst er 48.928 kr. i 2021-niveau.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 15. oktober 2021 om betaling for sygehusbehandling.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 3, om klager over regionens afgørelser om vilkår for en persons ret til sygehusbehandling efter § 81 i sundhedsloven

Bekendtgørelse nr. 248 af 8. marts 2023 af sundhedsloven:

• § 7, stk. 2, om bopæl
• § 81, stk. 1, om at behandling på et sygehus normalt er gratis i Danmark

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v.

• 5, stk. 1, om ret til akut behandling til personer, der ikke bor i Danmark
• 5, stk. 2, om ret til fortsat behandling til personer, der ikke bor i Danmark
• 5, stk. 3, om betaling for behandling i Danmark
• 50 a, stk. 1, om regionens opkrævning af betaling
• 50 a, stk. 4, om orientering om betalingen

Vejledninger

Vejledning nr. 9503 af 25. juni 2021 om opkrævning af betaling for akut og fortsat sygehusbehandling af visse personer uden bopæl i Danmark

• Punkt 2.5 om informeret samtykke

Sundhedsdatastyrelsens Takstvejledning 2021

• Bilag 1 om DRG-systemet