Utilstrækkelig markering af lymfeknuder ved bryst

Der gives kritik til:

• for behandlingen på Radiologisk Afdeling, i perioden fra den 7. september til den 12. oktober 2020

Der gives ikke kritik til:

• for behandlingen på Afdeling.

Det betyder, at behandlingen på Radiologisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling og Radiologisk Afdeling, , i perioden fra den 7. september til den 12. oktober 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at operationen ikke blev foretaget på relevant vis den 25. september 2020.
• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig bestilling til markering af operationsområdet forud for den efterfølgende operation.
• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig markering af operationsområdet forud for den efterfølgende operation.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 7. september 2020 var 37-årige til klinisk mammografi på Radiologisk Afdeling, . Der blev foretaget en føleundersøgelse af bryst og armhuler for synlige og mærkbare forandringer, mammografi og ultralydsscanning. Det fremgår af beskrivelsen, at der blev taget vævsprøver af en ondartet udseende knude i nederste højre side af højre bryst og af en forandring i højre aksil (armhule). Der var i øvrigt ingen andre forandringer i højre armhule.

Den 14. september 2020 var til en konsultation på Afdeling, . Vævsprøverne havde vist brystkræft af typen lobulært karcinom i højre bryst med spredning til armhulen. Lobulært karcinom er kræft, som udgår fra mælkekirtlerne, og som ofte viser sig at have større udbredelse, end man kan se ved klinisk mammografi. Det blev på en MDT-konference besluttet, at hun skulle tilbydes en brystbevarende operation, hvis der ikke var fund af yderligere mistænkelige områder ved en MR-mammografi. En MDT-konference er en multidisciplinær teamkonference med deltagelse af speciallæger fra flere specialer, i dette tilfælde fra Patologisk, Radiologisk og Afdeling.

Kræftknuden i højre bryst blev genfundet ved MR-mammografi den 17. september 2020, og der var forstærket kontrastopladning i lymfeknuder i højre armhule. Der blev også set et mistænkeligt område i muskulaturen under kræftknuden, som efter aftale på MDT-konference den 21. september 2020, skulle afklares ved en PET/CT-scanning. PET/CT-scanningen viste ikke tegn på, at knuden var vokset ind i brystkassen, eller at der var spredning til andre dele af kroppen. Den planlagte operation for brystkræft blev derfor fastholdt ved MDT-konference den 23. september 2020.

Operationen blev foretaget den 25. september 2020, hvor fik fjernet kræftknuden i højre bryst ved en brystbevarende operation samt foretaget aksilrømning med fjernelse af 16 lymfeknuder i armhulen. Ved den efterfølgende undersøgelse af det fjernede væv fra højre bryst blev der påvist brystkræft, men der sås ingen spredning til de fjernede lymfeknuder fra højre armhule. Det blev ved MDT-konference besluttet, at det fjernede væv skulle undersøges igen med henblik på at finde den lymfeknude, der tidligere var konstateret syg ved en vævsprøve.

Den 8. oktober 2020 var til kontrol på Afdeling. Radiologisk Afdeling havde kontaktet Afdeling inden kontrollen og foreslået en ultralydsscanning for at finde den lymfeknude med spredning, som der tidligere var taget vævsprøve fra. Hvis den pågældende lymfeknude blev fundet ved ultralydsscanningen, var planen at booke tid til en nålemarkering af denne samt efterfølgende operativ fjernelse heraf.

Ultralydsscanningen blev foretaget den efterfølgende dag, den 9. oktober 2020. Det fremgår af journalen på Afdeling, at det fra Radiologisk Afdeling telefonisk blev oplyst, at der var fundet en mistænkelig lymfeknude yderst i højre bryst, tæt på armhulen. Det blev på baggrund af fundet aftalt, at der skulle foretages tuschmarkering på Radiologisk Afdeling forud for fjernelsen af lymfeknuden på Afdeling.

Det fremgår af beskrivelsen fra ultralydsscanningen den 9. oktober 2020, at den fundne mistænkelige lymfeknude var palpabel (kunne mærkes) og kunne passe med den lymfeknude, der tidligere var taget vævsprøve fra. Det fremgår også af beskrivelsen, at der derudover blev set en anden lymfeknude, der kunne være en reaktiv lymfeknude. En reaktiv lymfeknude er en lymfeknude, der kan være forstørret af en anden årsag end spredning af kræft. 

Den 12. oktober 2020 mødte op på Radiologisk Afdeling, hvor der blev foretaget en ultralydsvejledt tuschmarkering af to malignsuspekte (mistænkes at være ondartet) forstørrede lymfeknuder i området ved højre armhule. Der blev også foretaget opmåling af dybden af de forstørrede lymfeknuder. Da hun blev tilset på Afdeling inden operationen, var der tvivl om markeringen, da der sås tre tuschmarkeringer i aksillen og på brystet. Da tuschmarkeringerne ikke kunne afklares på tilstrækkelig vis med Radiologisk Afdeling, blev det vurderet, at tuschmarkeringerne var for upræcise til at lokalisere og fjerne den syge lymfeknude. Operationen blev derfor aflyst.

Det fremgår af klagen, at fik fjernet 18 lymfeknuder i alt, selvom en vævsprøve, ultralydsundersøgelse, MR-scanning og CT/PET-scanning viste, at der kun var spredning af kræft til én enkelt lymfeknude. Det fremgår videre af klagen, at Afdeling havde sendt til Radiologisk Afdeling for at få lavet en nålemarkering inden operationen den 12. oktober 2020, men at dette blev afvist af Radiologisk Afdeling. Der blev i stedet lavet en tuschmarkering, og anfægtede dennes kvalitet, da den var udvisket.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for vurderingen af sagen indhentet og gennemset billedmateriale fra klageperioden.

Styrelsen har ved afgørelsen lagt til grund, at det infiltrat, der blev taget vævsprøve af, og hvortil der var spredning af kræft, var beliggende i højre processus axillaris (den del af brystkirtlen, som strækker sig op imod armhulen) og ikke i højre aksil (armhule). Det kan ikke ud fra MR-mammografien fra den 17. september 2020 vurderes, hvilken lymfeknude der tidligere var taget vævsprøve af, men der ses lymfeknuder i højre aksil, som muligt er syge samt en lymfeknude i højre processus axillaris og en lymfeknude perifert i højre bryst kl. 9, som muligt er syge. Da der ved operationen for brystkræft blev foretaget aksilrømning med fjernelse af alle lymfeknuder i højre aksil, og da efterfølgende undersøgelse viste, at ingen af disse var syge, var det ingen af disse lymfeknuder, der tidligere var taget vævsprøve af. Der blev ved den efterfølgende operation bortopereret to lymfeknuder i brystet, og undersøgelse af disse viste, at lymfeknuden fra højre processus axillaris var syg.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Radiologisk Afdeling, , at der var henvist til ultralydsvejledt tuschmarkering af 2 lymfeknuder, tuschmarkeringen blev foretaget, og der blev gemt billeder.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Afdeling, , at der ved en MDT-konference blev tilbudt en fornyet operation, hvor de 2 lymfeknuder skulle fjernes efter en præoperativ markering. Det fremgår videre, at markeringsmåde alene blev besluttet af den radiologiske læge.

Styrelsen har på baggrund af journalen lagt til grund, at der ikke blev holdt en MDT-konference efter fundet af de to lymfeknuder den 9. oktober 2020, da der ikke er et notat herom. Vi har på baggrund af journalen videre lagt til grund, at der ved telefonsamtale mellem Radiologisk Afdeling og Afdeling den 9. oktober 2020 blev aftalt, at der skulle foretages tuschmarkering.

Vi har dog ikke mulighed for at fastslå, hvad der nærmere blev drøftet under telefonsamtalen, da det fremgår af beskrivelsen af ultralydsscanningen fra Radiologisk Afdeling, at der var fundet to lymfeknuder, hvoraf den ene var mistænkelig, og den anden kunne være en reaktiv lymfeknude, mens det af journalen på Afdeling fremgår, at der var fundet én mistænkelig lymfeknude, som kunne tuschmarkeres med henblik på fjernelse. Vi har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen på Radiologisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at billedbeskrivelsen fra den kliniske mammografi den 7. september 2020 ikke var tilstrækkelig. Det burde have været beskrevet, at den mistænkelige forandring, som der blev taget vævsprøve af, var beliggende i højre processus axillaris, idet dette er en væsentlig oplysning i forhold til planlægning af en operation for brystkræft. Det fremgår imidlertid af beskrivelsen, at den mistænkelige forandring, som der blev taget vævsprøve af, var beliggende i højre aksil.
• at billedbeskrivelsen fra MR-mammografien den 17. september 2020 ikke var tilstrækkelig. Ved MR-mammografien blev der beskrevet forstærkede kontrastopladninger i højre aksilområde svarende til det tidligere ultralydsfund. Det burde have været beskrevet, at der var mistænkelige lymfeknuder i højre aksil, en mistænkelig lymfeknude i højre processus axillaris og en mistænkelig lymfeknude perifert (i udkanten) i højre bryst kl. 9.
• at Radiologisk Afdeling på MDT-konferencerne, den 14., den 21. og den 23. september 2020, forud for brystkræftoperationen burde have oplyst, at den lymfeknude, der var taget vævsprøve af, befandt sig i højre processus axillaris og ikke i højre aksil. Beliggenheden af en syg lymfeknude er, som nævnt ovenfor, en væsentlig oplysning i forhold til planlægning af en operation for brystkræft.
• at Radiologisk Afdeling burde have sikret sig, at Afdeling ved samtalen den 9. oktober 2020 efter ultralydsundersøgelsen blev oplyst om, at der udover den syge lymfeknude også var fundet en anden forstørret lymfeknude, hvoraf kun den ene var palpabel, idet dette havde betydning for valget af markeringsmetode. Ved fund af en ikke palpabel muligt syg lymfeknude bør der anvendes nålemarkering fremfor tuschmarkering.
• at Radiologisk Afdeling burde have anbefalet nålemarkering af de to lymfeknuder, da den ene lymfeknude ikke kunne palperes. Der bør alene anvendes tuschmarkering ved palpable mistænkelige forandringer.
• at Radiologisk Afdeling burde have sikret sig, at begge lymfeknuder var palpable, inden der blev foretaget tuschmarkering den 12. oktober 2020, idet der ikke bør anvendes tuschmarkering ved en ikke-palpabel muligt syg lymfeknude.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 7. september til den 12. oktober 2020 på Radiologisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen på Afdeling.

• at operationen den 25. september 2020 blev foretaget på relevant vis, da fik foretaget en brystbevarende operation og aksilrømning (fjernelse af alle lymfeknuder i armhulen) i overensstemmelse med dagældende sædvanlig procedure. Det var relevant at fjerne alle lymfeknuder i armhulen, selvom der alene var påvist sygdom i én lymfeknude i armhulen ifølge oplysningerne fra Radiologisk Afdeling. Fjernelse af alle lymfeknuder i armhulens niveau 1 og 2 sker, selvom der alene er påvist én syg lymfeknude, da det betyder, at der er risiko for, at kræften har spredt sig til hele lymfesystemet i armhulen.

Styrelsen kan oplyse, at en lymfeknude godt kan se rask ud ved en ultralydsundersøgelse, men reelt være syg, hvilket alene kan påvises med sikkerhed ved en vævsprøve af lymfeknuden, eller mikroskopisk undersøgelse efter lymfeknuden er fjernet.

• at der ikke var grundlag for at fjerne andre lymfeknuder ved operationen den 25. september 2020, da det ikke var beskrevet, at forandringen med spredning, som der var taget vævsprøve af, lå udenfor det almindelige operationsfelt, når man opererer i armhulen.
• at Afdelings bestilling til markering af operationsområdet i forhold til den syge lymfeknude i højre processus axillaris var relevant, idet der efter drøftelse med Radiologisk Afdeling den 9. oktober 2020 om fundet af den syge lymfeknude blev bestilt tuschmarkering som anbefalet af Radiologisk Afdeling. Det var Radiologisk Afdelings ansvar at sikre, at der blev anbefalet en korrekt markeringsmetode set i lyset af fund ved ultralydsundersøgelsen den 9. oktober 2020.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 25. september og den 9. oktober 2020 på Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

§ 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed