Fejlindgivelse af Remifentanil blev ikke erkendt

Sygehus får kritik for utilsigtet administration af Remifentanil samt manglende refleksion og erkendelse heraf under forløbet. På baggrund af patientens symptomer samt ved tjek af udstyr burde man have fundet fejlen og stoppet administrationen.

Sagsnummer:

23SFP50

Offentliggørelsesdato:

1. juni 2023

Speciale:

Sygepleje, Anæstesiologi/intensiv

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • , for behandlingen på den 9. januar 2023.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , , den 9. januar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • ved en fejl modtog smertestillende medicin under klargøring til operation.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 9. januar 2023 var 66-årige indlagt med henblik på planlagt operation for brok. Hun kom over på operationslejet, upåfaldende, vågen og klar. Kort tid efter opstart af NaCl, blev hun pludselig fjern, med aftagende respirationsfrekvens og dybde, men trak dog vejret sufficient, når hun blev opfordret hertil. Der fandtes øjendrejning kranielt og stive rigide ekstremiteter, men hun kunne dog klemme lidt i hænderne på opfordringer. beskrev det selv som, at hendes hoved var ved at sprænges, kroppen var mærkelig trykkende, det hele var uklart og hun følte, at hun var ved at miste bevidstheden. Operationen blev aflyst, og blev flyttet tilbage i sengen, hvorefter hun vågnede op og genvandt normalt bevidsthedsniveau. Der blev bestilt CT af hovedet, som viste normale forhold, og væsketal, infektionstal, koagulationstal og TnT var upåfaldende. blev senere samme dag meldt klar til operation. 

Det blev efterfølgende noteret i journalen, at man ved oprydning på operationsstuen havde erfaret, at en sprøjtepumpe med Remifentanil havde været tændt og var tømt for størstedelen af sit indhold (50 mL), og at det derfor var overvejende sandsynligt, at s bevidsthedstab på operationslejet skyldtes utilsigtet administration af Remifentanil.

blev underrettet om ovenstående fund.

Det fremgår af en udtalelse fra hospitalets ledelse, at det senere blev opdaget på operationsstuen at pumpen med Remifentanil havde kørt, mens den var tilsluttet den nu afkoblede infusionsslange. Der havde formentlig været indgivet ca. 15 minutter med 60 ml/t, det vil sige en dosis på 1 ml/min i 15 minutter. Det svarer til en dosis på 50 mikrogram Remifentanil pr. min i 15 min. Den utilsigtede medicinindgift skønnes fuldkommen at kunne forklare hendes uforklarlige symptomer.

Det fremgår af klagen, at spurgte personalet 2 gange, om hun havde fået andet medicin sammen med saltvand, da hun fik det dårligt, hvilket der blev svaret nej til.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved vores praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Vi har således ved vores afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har lagt til grund for vurdering, at modtog utilsigtet administration af Remifentanil. Dette på baggrund af det efterfølgende notat fra oprydning af operationsstuen, samt s eget udsagn og beskrivelsen af hendes fysiske symptomer, som stemmer overens med indgift af Remifentanil.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere , for utilsigtet behandling med Remifentanil samt manglende refleksion og erkendelse heraf.

Vi har lagt vægt på, at:

  • modtog en utilsigtet administration af Remifentanil forud for operationen den 9. januar 2023, og at det anæstesiuddannede sundhedspersonale burde have forbundet s symptomer med indgift af Remifentanil, idet hendes symptomer, som opstod samtidig med, at der var anlagt IV-adgang og opstartet NaCl, stemte overens med en klassisk bivirkningsprofil til Remifentanil. Det anæstesiuddannede sundhedspersonale burde på baggrund af s symptomer samt ved tjek af udstyr have fundet fejlen og stoppet administrationen af medicinen.

    Styrelsen kan oplyse, at Remifentanil er et stærkt virkende analgetikum til brug ved indledning og/eller vedligeholdelse af generel anæstesi. Lægemidlet har en meget hurtig indsættende effekt, maksimal virkning efter 2 minutter og ekstrem kort halveringstid. Virkningen af Remifentanil ophører i løbet af 5-10 minutter efter endt infusion. Ved hurtig indgift af Remifentanil kan patienten opleve svær muskelrigiditet. Indgiften af Remifentanil har endvidere samme effekt som opioider og medfører respirationsdepression, kan give bradykardi (langsom puls) samt almen nedsat kontaktbarhed, kvalme men også kramper er registreret i forbindelse med indgiften.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 9. januar 2023 hos , var under med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vi vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere , , for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

  • den øvrige behandling som modtog, herunder klargøring, modtagelse samt reaktion på hændelsen som opstod, var relevant og tilstrækkelig og fulgte gældende retningslinjer. Dette idet blev relevant informeret og klargjort til operation i henhold gældende instrukser for denne type operation (operation for brok). Da fik det dårligt, blev der på relevant vis tilkaldt anæstesiologisk speciallæge, som gennemgik patienten i forhold til luftveje, vejrtrækning, puls og blodtryk samt bevægemønster, hvorefter operationen blev aflyst. Der blev endvidere bestilt CT-skanning og blodprøver samt anmodet om medicinsk tilsyn i forhold til udredning samt observation.

Vi finder på den baggrund, at den øvrige behandling, som modtog den 9. januar 2023 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed