Overset skade på andet organ efter hjerteoperation

Der gives kritik til:

• (CVR.nr: ) for behandlingen i perioden den 1. til den 2. august 2022.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 1. til den 2. august 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke blev holdt under tilstrækkelig observation efter hjerteoperationen.
• der burde være rejst mistanke om indre blødning på baggrund af s symptomer efter hjerteoperationen.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 1. august 2022 fik på 79 år foretaget en kateterbaseret ablationsbehandling (vævet, der skaber hjerterytmeforstyrrelser, ødelægges ved kulde- eller varmebehandling) på , grundet vedvarende hjerterytmeforstyrrelser med hurtig hjerterytme (takykardi), hvor der var tilkommet nedsat pumpekraft og hjertesvigt i forbindelse med hjerterytmeforstyrrelserne.

Udover hjerteproblemerne var kendt med brystkræft, og havde fået fjernet begge bryster samt modtaget kemoterapi for kræften. Derudover var hun kendt med kroniske mavesmerter forårsaget af cyster i bugspytkirtlen og kronisk bugspytkirtelbetændelse, og hun modtog medicinsk behandling for forhøjet blodtryk.

Umiddelbart før hjerteoperationen blev afsluttet, blev alment påvirket med lavt blodtryk og behov for gentagne doser blodcirkulationsstimulerende medicin (efedrin) samt væske i drop. Der blev udført en akut ultralydsundersøgelse af hjertet (ekkokardiografi), som viste, at der var væske i hjertesækken. Hun fik på baggrund heraf udtømt 1400 ml blod fra hjertesækken via en ultralydsvejledt punktur (pericardiocentesis). Grundet den lave blodprocent fik hun tilført en portion blod og væske i drop, hvorefter hun rettede sig med normalisering af blodcirkulationen.

blev herefter overflyttet fra operationsstuen til opvågning. Hendes vejrtrækning var upåvirket, og blodcirkulationen var god ved overflytningen.

fik tilført yderligere blod, væske og efedrin i løbet af aftenen og natten mellem den 1. og den 2. august 2022, da hendes blodprocent flere gange faldt, samtidig med at surhedsgraden i blodet var stigende. Derudover klagede hun over mavesmerter, der var værre end sædvanligt, men maven var blød ved en føleundersøgelse med normale tarmlyde. Hun havde ligeledes ondt i ryggen. Hun fik foretaget en ny ekkokardiografi for at sikre, at der ikke var opstået en ny væskeansamling i hjertesækken. Ekkokardiografien viste normale forhold. Hendes urinproduktion blev mindre og var mørkere i farven. Derudover fik hun taget blodprøver, som blev sendt til et andet hospital med henblik på at undersøge, hvorvidt den vedvarende faldende blodprocent samt tiltagende surhedsgrad i blodet skyldtes problemer med blodtransfusionerne (transfusionsreaktion).

Tidlig morgen den 2. august 2022 var s vejrtrækning påvirket, og hun hyperventilerede. Hun havde stadig smerter i maven, hendes blodprocent var fortsat for lav, og surhedsgraden i blodet var svært forøget med stigende laktat (ophobning af mælkesyre i blodet). Der forelå svar på blodprøverne, som viste, at den faldende blodprocent og blodets stigende surhedsgrad ikke skyldtes blodtransfusionerne. En fornyet ekkokardiografi viste en mindre væskeansamling i hjertesækken, men væskeansamlingen kunne ikke forklare, hvorfor hun var kredsløbspåvirket. Det blev på baggrund af hendes tiltagende forværrede helbredsmæssige situation vurderet, at hun skulle overflyttes til behandling på et andet hospital.

Efter overflytning til ambulance mistede bevidstheden, og blodtrykket var meget lavt og kunne ikke måles. Hun blev stabiliseret i ambulancen og indbragt akut på et andet hospital, hvor en CT-skanning påviste blødning fra leveren. Hun blev overført til et andet hospital, hvor hun fik lukket det blødende leversår. afgik ved døden 20 dage senere.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved vores praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Vi har således ved vores afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for den behandling, der fandt sted før og under det operative forløb med kateterbaseret ablationsbehandling samt dele af behandlingen, der fandt sted efter den kateterbaserede ablationsbehandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• den kateterbaserede ablationsbehandling var velindiceret, idet var kendt med vedvarende hjerterytmeforstyrrelser, hvor der var tilkommet nedsat pumpekraft og hjertesvigt i forbindelse med hjerterytmeforstyrrelserne.

Ablation anvendes primært til behandling af rytmeforstyrrelser med hurtig hjerterytme (takykardi).

• s operation den 1. august 2022 blev udført på relevant vis og i overensstemmelse med de almindelige anerkendte kirurgiske principper for ablationsbehandling. Hun blev videre behandlet på relevant vis for en blodansamling i hjertesækken med akut ekkokardiografi af hjertet samt udtømning af 1400 ml blod fra hjertesækken via pericardiocentesis. Endelig var det relevant, at hun fik tilført væske samt en portion blod.

Ablation foregår via indførelse af katetre i lysken, som derefter føres op til det område af hjertemusklen, hvor rytmeforstyrrelsen opstår. Kateteret har en elektrode på spidsen, hvorigennem der udsendes en svag varme- eller kuldebehandling. Kateteret ødelægger det væv/de celler i hjertemusklen, som forårsager rytmeforstyrrelsen. Undervejs i operationen anvendes der forskellige hjælpemidler, som skal hjælpe til at finde ud af, hvor rytmeforstyrrelsen starter, og hvor der skal varme- eller kuldebehandles. Ofte vil det blive forsøgt at starte patientens rytmeforstyrrelser under behandlingen. Når rytmeforstyrrelsen er i gang, kan der optages et EKG (elektrofysiologisk undersøgelse) indeni hjertet ved hjælp af katetrene. Under ablationen optages der også ofte forskellige billeder af hjertet. Billederne hjælper med at klarlægge, hvad der er hvor, og er også med til at sikre, at der varme- eller kuldebehandles de rigtige steder. Proceduren varer som regel 2 til 4 timer og udføres enten i lokal- eller i fuldbedøvelse. Lokalbedøvelsen anlægges i huden omkring blodårerne i højre og venstre lyske.

Komplikationer ved ablation er sjældne, og omfatter større blodansamling ved indstiksstedet, fistel (forbindelse mellem forkammer og spiserør), ansamling af blod i hjertesækken, luft og eller blod i lungesækken, påvirkning af lungevener, nervelæsion, infektion og/eller læsion af hjerteklapperne.

Hvis patienten i løbet af operationen fremstår alment påvirket med lavt blodtryk og behov for gentagne doser blodcirkulationsstimulerende medicin, bør der rejses mistanke om, at der er opstået en komplikation, og patienten bør udredes billeddiagnostisk. Diagnosticeres patienten med en ansamling af blod i hjertesækken, skal hjertesækken tømmes for blodansamlingen, og patienten skal behandles med blodtransfusion og væsketilførsel.

• der ikke var grundlag for at mistænke, at havde pådraget sig en skade på leveren i forbindelse med operationen. Hun blev på baggrund af den pludseligt opståede kredsløbspåvirkning diagnosticeret med en ansamling af blod i hjertesækken, som er en sjælden, men forekommende komplikation til ablationsbehandling. Derudover rettede og stabiliserede hun sig, efter ansamlingen var udtømt, og hun havde fået tilført blod samt væske.

Skade på leveren er meget sjældent og ikke en komplikation, der beskrives i forbindelse med ablationsbehandling af hjerterytmeforstyrrelser.

• observationen af efter operationen var tilstrækkelig og i overensstemmelse med DASAIMs (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin) anbefaling. Hun blev overvåget elektronisk i hele observationsperioden med dataopsamling hver halve time med måling af blodets iltmætning, blodtryk samt EKG. Der blev videre løbende taget blod- og urinprøver, og urinproduktion blev observeret. Hun fik taget ekkokardiografier af hjertet som opfølgning på blodansamling i hjertet, og hun blev løbende spurgt ind til symptomer samt objektivt undersøgt med blandt andet føleundersøgelse af maven. Endelig blev der løbende administreret smertestillende medicin.

Det fremgår af DASAIMs minimum anbefaling for observation efter bedøvelse, at patienten bør få målt blodets iltmætning, blodtryk samt EKG og/ eller visuel overvågning af blodtryk, puls og hjerterytme samt iltmætning og respirationsfrekvens, afhængigt af det indgreb patienten har fået udført.

Derudover vil der blive fokuseret på akut smertebehandling af patienten efter operationen samt monitorering af patientens vitale funktioner via blod- og urinprøver og urinproduktion. Endelig bør patienten adspørges om smerter og symptomer, og der bør foretages en objektiv klinisk undersøgelse af patienten, hvis patienten angiver at have smerter. 

Der er en øget risiko for, at der kan opstå en ny blodansamling i hjertesækken, der skal drænes, hvis patienten har pådraget sig en blodansamling i hjertesækken under en hjerteoperation, og hvis blodansamlingen er blevet drænet ved pericardiocentese.  

• blev indledningsvist behandlet på relevant vis for væske- og blodmangel. Hendes blodprøver viste tiltagende væskemangel og blodmangel, og der var tendens til lavt blodtryk. Hun fik tilført væske via drop samt fik ordineret blodtransfusion.
• ved kliniske undersøgelser af kl. 21.00 var der ikke tegn til komplikationer i relation til maven. Hun klagede over mavesmerter, der var værre end sædvanligt, men maven var blød ved en føleundersøgelse med normale tarmlyde ved en klinisk undersøgelse, og det blev vurderet, at der var tale om de i forvejen kendte mavesmerter. Der er ikke grundlag for at mistænke en behandlingskrævende tilstand ved en føleundersøgelse af maven, hvis maven er blød.
• det var relevant at mistænke, at ikke var i stand til at optage blodtransfusionerne grundet en transfusionsreaktion, idet der fortsat var blodmangel efter transfusionerne, der blev fundet blod i urinen kl. 04.00, blodets surhedsgrad var stigende, ligesom der var en mulig nyrereaktion med nedsættelse og siden ophør af urinproduktionen. Det var i den forbindelse videre relevant, at s helbredsmæssige situation blev drøftet med et andet behandlingssted, og at der blev iværksat transfusionskomplikationsudredning, stop af blodtransfusioner samt yderligere blodprøveundersøgelser.

Der kan opstå en række reaktioner i forbindelse med en blodtransfusion. En meget sjælden, men alvorlig komplikation til blodtransfusion er hæmolytisk blodtransfusionsreaktion, hvor patientens immunforsvar ødelægger de røde blodceller i transfusionsblodet. Der vil i givet fald ofte være fund af blodmangel trods blodtransfusion(er), blod i urinen og et nedsat bilirubinniveau, som er et nedbrydningsprodukt fra blodets røde blodceller. Der vil videre ofte være fund af en stigende surhedsgrad i blodet, da blodet ikke iltes i tilstrækkelig grad.

Endelig kan blodcirkulationen blive påvirket, hvilket blandt andet ofte påvirker hjernen i form af bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed. Derudover påvirker det nyrefunktionen, hvilket ofte vil komme til udtryk ved, at urinproduktionen nedsættes, er mørkfarvet eller ophører, idet nyrerne forsøger at tilbageholde væske i blodkarrene i kroppen for at kompensere for blodmanglen.

Ofte vil tilstanden også medføre, at pulsen stiger, fordi hjertet prøver at sende mere blod rundt i kroppen, og blodtrykket falder.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere for dele af behandlingen, der fandt sted efter den kateterbaserede ablationsbehandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• s samlede symptombillede kombineret med, at hun var blevet behandlet med pericardiocentese, burde have givet anledning til yderligere differentialdiagnostiske overvejelser senest kl. 23.50, herunder komplikation i form af skade på et andet organ, samt henvisning til yderligere udredning på et mere specialiseret behandlingssted på et tidligere tidspunkt.

Hendes blodprøver viste tiltagende væskemangel og blodmangel, og hun havde en tendens til lavt blodtryk, selvom hun havde fået væsketilførsel via drop samt flere poser med blod. Der var manglende effekt af den tidligere iværksatte omfattende væskebehandling. Faldet i hendes blodprocent kunne ikke alene forklares ud fra en mulig transfusionsreaktion. Der var en stigende surhedsgrad i blodet samt stigende laktat. Ekkokardiografi afkræftede, at der var en ny ansamling af blod i hjertet af betydning.

Hvis der ses et markant fald i en patients blodprocent, der ikke alene kan forklares ved en eventuel transfusionsreaktion, bør der foretages yderligere udredning og undersøgelser af patienten i differentialdiagnostisk øjemed. Dette gør sig særligt gældende, hvor blodprøver indikerer, at patientens kredsløb ikke fungerer optimalt med stigende surhedsgrad i blodet samt heraf stigende laktat. En af de absolut hyppigste årsager til stigende laktat produktion er, at kroppens organer er påvirket, og den hyppigste årsag til påvirket blodgennemstrømning af kroppens organer er et stort væsketab, eksempelvis ved større blødninger, eller svær dehydrering (hypovolæmi) og/eller blodmangel (anæmi).

Hvor patienten har fået foretaget en pericardiocentese, bør det videre overvejes, om der kan være tale om en komplikation til pericardiocentesen. Pericardiocentese er en procedure, hvor patienten ved hjælp af en nål og et lille kateter får udtømt væske fra hjertesækken. Der er flere kendte komplikationer til udførelsen af pericardiocentese, herunder eksempelvis risiko for punktering af hjertet, risiko for punktering af leveren, øget blødningsrisiko i hjertesækken, som kan vanskeliggøre hjertefunktionen, luft i brystkassen, risiko for hjerterytmeforstyrrelser samt hjertestop.

Er det ikke muligt at foretage yderligere relevant billeddiagnostisk udredning på det behandlingssted, hvor patienten er indlagt, bør patienten konfereres med samt overflyttes til et mere specialiseret behandlingssted. 

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 1. til den 2. august 2022 på var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed