Manglende udpakning af medicin i blisterpakke

Der gives kritik til:

• Plejehjemmet , , for behandlingen i perioden fra den 14. juli til den 31. august 2022.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Plejehjemmet , i perioden fra den 14. juli til den 31. august 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke modtog medicin på sundhedsfaglig forsvarlig vis, idet en tablet blev udleveret uden at den var pakket ud af blisterpakken.

Bemærkninger til klagepunktet

Ved gennemgang af klagen og journalmateriale ses det, at vi ikke kan komme den præcise dato for medicingivningen nærmere. Det er sket en af dagene i perioden mellem 14. juli til den 31. august. Derfor er hele klageperioden angivet.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

på 84 år var svagtseende, kendt med KOL og diabetes.

Hans medicin blev dispenseret i dosisæsker, og han fik hjælp af plejepersonalet til at få udleveret sin medicin under sit ophold på Plejehjemmet , . Den 14. juli 2022 blev medicinen doseret til 14 dage. Kort tid efter blev s almen tilstand forværret i form af tiltagende opkast, kvalme, og bleghed. Han tabte sig 3 kg på 14 dage.

Ved senere gastroskopi foretaget på et sygehus viste det sig, at der var et sår i spiserøret forårsaget af en blisterpakning, som havde indtaget ved en fejl.

Det fremgår af klagen, at i forbindelse med udlevering af medicin, fik en tablet i blisterpakning i medicinbægeret sammen med den øvrige medicin. På grund af hans dårlige syn, så han ikke blisterpakken og indtog medicinen inklusiv blisterpakken. Han fik straks efter svært ved at indtage føde og kastede op igen efter forsøg på at spise.  Det fremgår ligeledes af klagen, at personalet aldrig udleverer medicin i blisterpakninger, idet ikke har motorik til at få piller ud af blisterpakker.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved vores praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Vi har således ved vores afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Plejehjemmet , for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• udlevering af medicin indbefatter blandt andet klargøring af medicin, herunder at medicin i blisterpakke tages ud af blisterpakken, inden det gives til borger. Sundhedspersonalet skal også kontrollere, at den rigtige medicin gives til den borger, det er ordineret til, og personalet skal ligeledes se, at borgeren indtager medicinen.
• I handlingsanvisningen for medicingivning fra Plejehjemmet fremgår det, at personalet skulle se indtage medicinen. Medicinudleveringen var derfor ikke i overensstemmelse med normen, idet personalet ikke havde sikret, at en tablet var pakket ud af blisterpakningen i doseringsæsken, inden indtog medicinen. havde nedsatte synssanser, hvorfor han var ekstra afhængig af, at udlevering blev foretaget relevant, da han ikke selv havde mulighed for at tjekke det.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 14. juli til den 31. august 2022 på Plejehjemmet , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed