Ulempe undtog ikke fra krav om fremmøde

Der gives ikke kritik til:

• for behandlingen.

Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 7. til den 19. august 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke kunne få yderligere receptfornyelse af det smertestillende præparat Dolol via email-konsultation, idet hun skulle tilses, hvilket medførte store ulemper for hende.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 7. august 2019 blev , 54 år, tilset hos . Det blev noteret, at hun havde haft smerter i led gennem 3-4 år, startende med venstre knæ og herefter finger og håndled. Røntgen for 2-3 år siden havde angiveligt ikke vist noget. Det blev noteret, at der var mistanke om slidgigt, og der blev aftalt røntgenundersøgelse. Det blev videre noteret, at der var ordineret afhængighedsskabende medicin på ovenstående indikation under henvisning til sundhedsstyrelsens vejledning. Hun blev informeret om effekt og farlighed, at præparatet var afhængighedsskabende, og at kortvarig behandling under lægekontrol blev tilstræbt. 

Den 11. august 2019 henvendte sig via e-mailkonsultation, idet hun oplyste, at hun havde fået 20 stk. Dolol, men at hun gerne ville have 50 stk., og at den sidste pakke Dolol, hun havde fået, var tilbage i 2017 på 50 stk. Hun blev den 12. august 2019 oplyst via e-mailkonsultation, at hendes sidste pakke Dolol var fra maj 2018 og var på 20 stk. Det blev herefter aftalt, at hun blev ordineret 20 stk. Dolol, og at man gerne ville se hende efter 14 dages behandling, hvilket muligvis kunne falde sammen hendes opfølgning på røntgen og blodprøvevar.

Den 14. august 2019 blev der sendt en ekstra recept afsted, og blev via e-mailkonsultation oplyst, at hun skulle huske at bestille tid til blodprøver ved sygeplejersken, såfremt lægeklinikken skulle stå inde for udskrivelsen af hendes medicin.

Den 18. august 2019 anmodede elektronisk om yderligere 50 stk. Dolol på grund af smerter i højre arm og hånd. Hun blev svaret, at hun i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning skulle tilses.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at blandt andet opioder, det vil sige lægemidler med opiodagonostisk virkning, er omfattet at vejledningen og at betragte som et afhængighedsskabende lægemiddel. Forud for enhver ordination skal lægen overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger, især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Lægen skal desuden med regelmæssige mellemrum foretage en revurdering af indikationen, hvor der tages stilling til klinisk effekt, bivirkninger, samt tegn på afhængighed, toleransudvikling eller misbrug/skadeligt brug af lægemidlet. Det kan for eksempel være, hvis forbruget er stigende, eller der er mistanke om, at indtaget primært sigter mod at undgå abstinenser eller at opnå en rusvirkning frem for den oprindelige indikation. I udgangspunktet foretages revurdering af indikationen ved hver receptfornyelse, som derfor skal foregå ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet/e-mailkonsultation.  

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt ikke at forny s recept på Dolol ved en e-mailkonsultation, idet det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at receptfornyelse i forbindelse med brug af afhængighedsskabende lægemidler som hovedregel kræver personligt fremmøde i praksis.
• at det, uanset personligt fremmøde var forbundet med ulemper for , var relevant og sundhedsfagligt forsvarligt ikke at forny hendes recept på Dolol uden først at tilse hende, idet der ifølge sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler som udgangspunkt skal foretages revurdering af indikationen ved hver receptfornyelse, og at receptfornyelse derfor skal foregå ved personligt fremmøde eller ved hjemmebesøg og ikke ved telefon eller internet/e-mailkonsultation.

Styrelsen kan hertil oplyse, at Dolol (tramadol) er et dual action agonist. Et syntetisk opioid, som anvendes mod moderate til stærke smerter. Der er risiko for fysisk og psykisk afhængighed, og der kan opstå tolerans ved brug over længere tid. Hvis der gentagne gange er behov for at øge dosis for at opretholde effekten, bør behandlingen revurderes. Styrelsen kan videre oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at blandt andet opioder, det vil sige lægemidler med opiodagonostisk virkning, er omfattet af vejledningen, og er at betragte som et afhængighedsskabende lægemiddel.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 7. til den 19. august 2019 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

2.1.7 Afhængighedsskabende lægemidler

Afhængighedsskabende lægemidler anvendes i denne vejledning som samlebetegnelse for følgende lægemidler:

– opioider, dvs. lægemidler med opioidagonistisk virkning (se afsnit 3.1)

– anxiolytika og hypnotika/sedativa (se afsnit 3.2)

– visse lægemidler med centralstimulerende virkning (se afsnit 3.3)

– visse andre lægemidler med afhængigheds- eller misbrugspotentiale (se afsnit 3.4)

I tilsynsøjemed afgør Styrelsen for Patientsikkerhed hvilke lægemidler, der omfattes af deres kontrol

med ordination af afhængighedsskabende lægemidler.3)

2.2.1 Individuel vurdering af fordele, ulemper og risikogrupper

Forud for enhver ordination skal lægen overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger,

især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Særlig opmærksomhed skal udvises ved ordination til patienter, som har særlig risiko for bivirkninger. Det drejer sig blandt andet om ældre og patienter med demens, som kan være særligt udsatte for kognitive bivirkninger, faldtendens, delir m.m. samt patienter med nedsat lunge- eller nyrefunktion, patienter med stort alkoholforbrug og patienter, der i forvejen behandles med afhængighedsskabende lægemidler eller med lægemidler, der kan hæmme nedbrydningen af afhængighedsskabende lægemidler (lægemiddelinteraktion). Desuden skal der udvises forsigtighed ved ordination til patienter, der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug, da de ofte vil være særligt udsatte for ny afhængighedsudvikling. Lægen skal desuden med regelmæssige mellemrum foretage en revurdering af indikationen, hvor der tages stilling til klinisk effekt, bivirkninger, samt tegn på afhængighed, toleransudvikling eller misbrug/skadeligt brug af lægemidlet. Det kan fx være, hvis forbruget er stigende, eller der er mistanke om, at indtaget primært sigter mod at undgå abstinenser eller at opnå en rusvirkning frem for den oprindelige indikation. Opmærksomheden bør skærpes, hvis patienten hyppigt rapporterer om mistede recepter eller

medicinpakninger eller hyppigt opsøger lægevagt eller andre læger for supplerende ordinationer.

2.2.2 Ordination og receptfornyelse

Valg af præparat skal ske ud fra viden om det enkelte præparats omsætning i organismen, herunder absorptionshastighed

(tid til maksimale plasmakoncentration) og halveringstid samt præparatets mulige interaktioner med patientens øvrige medicin, specielt interaktioner, der fører til hæmmet nedbrydning af præparatet. I udgangspunktet foretages revurdering af indikationen som omtalt i 2.2.1 ved hver receptfornyelse, som derfor skal foregå ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet/email-konsultation. I enkelte tilfælde hvor en patient er i et stabilt og lægeligt velbegrundet længerevarende behandlingsforløb, og hvor der ligger en detaljeret behandlingsplan, kan det efter en individuel vurdering undtagelsesvist besluttes, at personligt fremmøde ikke er nødvendigt ved hver receptfornyelse, jf. pkt. 3.1.3, 3.2.7 og 3.3.1. Opfølgningsintervallet skal fremgå af behandlingsplanen, jf. pkt. 2.2.7. Ved behov for receptfornyelse

mellem konsultationerne i de ovenfor skitserede tilfælde kan lægen, efter individuel vurdering, evt. gøre dette pr. telefon.

2.2.7 Behandlingsplaner og opfølgning

Fraset enkeltstående ordinationer, fx ved anæstesi eller i forbindelse med undersøgelser eller behandlinger, skal der lægges en behandlingsplan. Denne skal omfatte den forventede behandlingsvarighed, målet med behandlingen samt planlagt opfølgning for dermed i videst muligt omfang at forhindre udvikling af tolerans, afhængighed og andre uønskede følgevirkninger, samt sikre at patienten ikke behandles med afhængighedsskabende lægemidler længere end højst nødvendigt. Ved opfølgning af igangværende behandling skal behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres. Når der ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behandling, skal lægen tilbyde patienten hjælp til at trappe ud af behandlingen, udarbejde en plan herfor og tilbyde den nødvendige medicinske behandling og psykosociale støtte undervejs. Lægen skal journalføre sine overvejelser i forbindelse med den fortsatte ordination, hvis udtrapning ikke lykkes, og information til patienten og patientens samtykke til den fortsatte behandling skal specifikt journalføres. Hvis der er tvivl om den fortsatte indikation for behandlingen eller om muligheden for at gennemføre ned- eller udtrapning, skal lægen konferere med eller henvise patienten til en relevant speciallæge for en vurdering, som kan indgå i beslutningen omkring den fortsatte behandling. Hvor en speciallæge i psykiatri vurderer, at nedtrapning vil være uforsvarlig pga. risiko for symptomforværring af psykiatriske symptomer, farlig eller selvskadende adfærd, skal begrundelsen for risikovurderingen og den fortsatte behandling fremgå af journalen. Ved sektorovergange eller andre situationer, hvor behandlingsansvaret overgives, har den læge, der hidtil har varetaget behandlingen, ansvar for at der foreligger en behandlingsplan og for at videreformidle denne, om nødvendigt ved at tage personlig kontakt til den læge, der fremover bliver behandlingsansvarlig.

3 Lægemiddelgrupper

3.1 Opioider

Dette afsnit omfatter lægemidler med opioidagonistisk virkning, dvs. rene agonister (herunder morfin, codein, fentanyl, methadon, oxycodon m.fl.), dual action-agonister (herunder tapentadol og tramadol), og lægemidler med partiel agonist/antagonist-virkning (herunder buprenorphin og nalbuphin).

3.1.1 Generelle overvejelser ved ordination af opioider

Effekter og bivirkninger varierer både fra person til person og fra opioid til opioid. Der bør derfor ske

en individuel afprøvning af ét opioidpræparat ad gangen. Ved mange smertetilstande vil det ikke være

muligt at opnå total smertelindring uanset doseringen, og patienten kan opleve uacceptable bivirkninger

af central art (sedation, svimmelhed, eufori, hallucinationer, kvalme mv.) uden at være smertelindret, hvilket

må inddrages i den individuelle afvejning af behandlingen, jf. 2.2.1.

3.1.2 Akutte smerter – enkeltstående og recidiverende

Ved lettere akutte smertetilstande er opioider i reglen ikke indiceret, men ved stærke, nyopståede smerter

som akutte postoperative og posttraumatiske smertetilstande, iskæmisk syndrom m.m. vil opioider ofte

indgå i behandlingen. Så længe behandlingsvarigheden begrænses til det akutte behov, vil risikoen for udvikling

af afhængighedstilstande i reglen være lav, der skal dog stadig udarbejdes en behandlingsplan, jf.

pkt. 2.2.7. Lægen bør ligeledes være opmærksom på personer med misbrugsanamnese.

I modsætning hertil skal der udvises stor tilbageholdenhed med ordination af opioider ved smertetilstande

af mere kronisk karakter, herunder ved exacerbationer af de kendte smerter i forløbet af en kronisk

smertetilstand eller ved hyppigt recidiverende smertetilstande som fx menstruationssmerter, migræne,

kronisk pancreatitis og lignende, da risikoen for etablering af et afhængighedsforløb er stor.

3.1.3 Langvarige/kroniske non-maligne smerter

Kroniske smertetilstande er ofte komplekse med både fysiologiske, psykiske og sociale komponenter, der i varierende grad følger af eller bidrager til tilstanden. Der bør udvises stor tilbageholdenhed med brug af opioider ved behandling af kroniske, non-maligne smertetilstande, og opioidbehandling bør aldrig være førstevalg. Findes langtidsbehandling med opioider indiceret, skal den tilrettelægges som en vedligeholdelsesbehandling med depotpræparater i faste doseringer og doseringsintervaller, hvor patienten ikke direkte må kunne registrere den enkelte dosisindgift. I enkelte tilfælde, hvor en patient er i et stabilt og lægeligt velbegrundet længerevarende behandlingsforløb, og hvor der ligger en detaljeret behandlingsplan, som fx ved behandling af kroniske smertepatienter, kan det efter en individuel vurdering undtagelsesvist besluttes, at personligt fremmøde ikke er nødvendigt ved hver receptfornyelse, men fx hver anden eller tredje måned, dog minimum hvert halve år.