Forsikringsselskab kan indtræde i ret til refusion

Vi behandler jeres sag igen.

Vi hjemviser afgørelsen fra Region ████

• om refusion af udgifter til behandling i udlandet.

Det betyder, at der er sket væsentlige sagsbehandlingsfejl, der kan begrunde, at vi behandler sagen igen.

Det betyder også, at regionen skal behandle sagen igen og træffe en ny afgørelse.

I kan læse mere på de næste sider.

Vores tidligere afgørelse

Den 19. juli 2022 afgjorde vi jeres sag om refusion for udgifter til behandling i Grækenland. Vi tiltrådte Region ████s afgørelse.

Vi vurderede, at I ikke kunne indtræde i ████s ret til at søge refusion for udgifter til behandling i udlandet. Vi lagde vægt på, at der ikke var indhentet et tilstrækkeligt samtykke til, at I kunne dele helbredsoplysninger med regionen i forbindelse med behandlingen af en ansøgning om refusion.

Jeres ønske om genoptagelse

Den 3. august 2022 bad I os om at behandle sagen igen.

I har oplyst, at:

• den persondataretlige hjemmel til at overføre journaloplysninger almindeligvis er GDPR artikel 6, stk. 1, litra a og f, samt artikel 9, stk. 2, litra a og f.
• overførslen af journaloplysninger i den konkrete sag kan hjemles i GDPR artikel 6, stk. 1, litra f, og artikel 9, stk. 2, litra f.
• hverken regionen eller styrelsen er berettiget til at afvise en anmodning om refusion med den begrundelse, at der ikke er den fornødne persondataretlige hjemmel. Den obligationsretlige indtræden sker ved forsikringsselskabets skadesløsholdelse af patienten.

Begrundelse for genoptagelse

Reglerne om genoptagelse

Vi kan behandle en sag igen, hvis der er kommet nye og væsentlige oplysninger. Oplysningerne er kun nye, hvis vi ikke havde dem, da vi afgjorde sagen. Oplysningerne skal også være så væsentlige, at sagen måske kan få et andet resultat.

En sag kan også blive behandlet igen, hvis der er sket væsentlige fejl under sagsbehandlingen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er sket væsentlige fejl under sagsbehandlingen, der kan begrunde en ny behandling af sagen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der er oplysninger i anmodningen om genoptagelse, der tyder på, at der er sket væsentlige sagsbehandlingsfejl i forhold til vores fortolkning af reglerne om nødvendigheden af et samtykke for at kunne dele helbredsoplysninger med regionen.

Vi kan derfor behandle jeres sag igen.

Vores nye afgørelse gælder i stedet for den afgørelse, vi traf den 19. juli 2022.

Vores nye behandling af sagen

Klagen

I har klaget over, at:

• I fik afslag på refusion af udgifter til ████s behandling i Grækenland.

Sagsfremstilling

Den 14. april 2019 fik ████ en hjerneblødning under sin ferie i Grækenland, der krævede sygehusbehandling. Han blev straks indlagt på ████ Hospital i ████, og behandlingen bestod frem til, at han blev udskrevet den 3. maj 2019.

Den 7. maj 2019 afgik ████ ved døden.

████ Hospital i ████ udstedte kort tid efter behandlingen to fakturaer, der tilsammen beløb sig til 531.954,55 kr. for hospitalsindlæggelse, ambulant behandling og overflytning til et andet behandlingssted. Fakturaerne var udstedt direkte til jer. I betalte herefter beløbene.

Den 20. maj 2020 søgte I regionen om refusion af udgifterne til ████s behandling. I vedlagde en beskrivelse af behandlingen, betalte fakturaer og en erklæring om transport med samtykke.

Den 22. februar 2021 gav regionen afslag på refusion. I fik afslag, fordi ████ var afgået ved døden, og fordi I ikke havde sendt dokumentation for, at den afdøde patient havde ønsket sig repræsenteret af nogen før sin død. Underskriften, der optrådte på ansøgningen, stammede ikke fra den afdøde patient, og eftersom ████ allerede var død, eksisterede der derfor ingen ansøger, som I kunne søge på vegne af.

Den 23. februar 2021 sendte I en kopi af en skifteretsattest om privat skifte til regionen for at bede om genoptagelse. I bemærkede, at skifteretsattesten var dokumentation for, at ████ var repræsenteret af dødsboets arvinger.

Den 2. marts 2021 afviste regionen at genoptage sagen, da skifteretten i ████ oplyste, at boet efter ████ var afsluttet.

Den 13. april 2021 bad I på ny om at få sagen genoptaget. I bemærkede, at I var indtrådt i ████s refusionskrav mod regionen ved at have afholdt udgifterne til behandlingen direkte over for behandlingsstederne.

Det var jeres opfattelse, at der ikke kunne stilles krav om samtykke fra patienten i forhold til overdragelsen, men at der alene skulle indhentes en tilladelse til, at regionen kunne indhente og udveksle oplysninger under behandlingen af en ansøgning om refusion. Som dokumentation for det indhentede samtykke henviste I til en samtykkeerklæring af 28. oktober 2019, der indeholdte en af arvingernes underskrift.

Den 10. maj 2021 skrev regionen et svar på jeres anmodning om genoptagelse. Regionen oplyste, at det fulgte af Patientmobilitetsdirektivet, at det var patientens udgifter til behandling i udlandet, der var omfattet og sikret efter direktivet. Retten til refusion var derfor betinget af, at regningen var udstedt til og betalt af patienten.

Regionen bemærkede også, at da retten til refusion tilkom patienten, ville det derfor kræve, at der forelå et samtykke fra patienten, for at andre kunne overtage refusionskravet. Et samtykke fra en arving var ikke tilstrækkeligt, da denne ikke kunne give samtykke på vegne af den afdøde patient eller dennes bo, der imidlertid allerede var afsluttet.

Da regionen materielt behandlede sagen den 10. maj 2021 på baggrund af nye oplysninger, har vi lagt til grund, at de reelt genoptog sagen og fastholdt deres tidligere afgørelse om afslag på refusion af udgifter til behandling i udlandet.

I var uenige i regionens afgørelse. I oplyste, at I betalte de udstedte regninger for behandlingen, fordi ████ som patient havde tegnet en rejseforsikring. På den baggrund mente I, at I var indtrådt i hans mulige refusionskrav mod regionen, og at der ikke kunne stilles krav om samtykke fra patienten til overdragelse af refusionskravet.

Regionen henviste til de tidligere begrundelser i afgørelserne af henholdsvis 22. februar og 10. maj 2021. Regionen tilføjede dog, at ████ på intet tidspunkt havde haft et refusionskrav mod regionen, da hospitalet ikke havde krævet betaling fra patienten selv.

Den 1. juli 2022 oplyste skifteretten i ████, at boet var åbent på daværende tidspunkt, og at det var repræsenteret af en advokat.

Skifterettens svar bekræftede jeres forklaring om, at ████s dødsbo var retskraftigt på tidspunktet for samtykkeerklæringen. I mente derfor, at I havde overtaget patientens refusionskrav, dels fordi I betalte fakturaerne, og dels fordi I indhentede et samtykke til udveksling af nødvendige oplysninger til brug for behandlingen af en ansøgning om refusion.

Vi lagde til grund, at dødsboet var åbent den 28. oktober 2019, og at det var repræsenteret af en advokat, som arvingerne havde bemyndiget til at gennemføre skiftet. 

Begrundelse

Reglerne om refusion af udgifter til behandling i et andet EU/EØS-land

Retten til refusion kræver normalt, at patienten er henvist, og at der er tale om samme eller lignende behandling. Regionen kan også nogle gange kræve forhåndsgodkendelse til behandlingen, hvis behandlingen er en specialfunktion efter Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller når behandlingen kræver indlæggelse i mindst én nat.

Kravene om henvisning og forhåndsgodkendelse gælder dog ikke, hvis behovet for behandling er akut.

Et forsikringsselskab kan indtræde i en forsikringstagers krav på refusion efter de almindelige obligationsretlige regler og principper.

Det betyder derfor, at hvis en patient har tegnet en forsikring, kan forsikringsselskabet yde dækning for udgiften til behandlingen, enten ved at udbetale fakturabeløbet til patienten eller ved at betale fakturaen til behandlingsstedet. Forsikringsselskabet vil herefter kunne indtræde i patientens ret til refusion fra regionen.

Det har ingen betydning for forsikringsselskabets adgang til at søge om refusion, om fakturaen for den udførte behandling er adresseret til patienten eller forsikringsselskabet, eller om det er patienten eller forsikringsselskabet, der oprindeligt betalte for behandlingen.

Refusionsbeløbet skal beregnes på baggrund af DRG-taksterne. Der kan dog ikke gives højere refusion end det beløb, der svarer til den faktiske udgift for patientens behandling.

Der gælder ingen særlige formkrav til forsikringsselskabets indtræden i patientens krav. Det er dog en betingelse, at forsikringsselskabet opfylder de samme betingelser, som hvis ansøgningen om refusion var fra patienten selv. Det betyder, at der blandt andet skal være et samtykke fra patienten til, at regionen kan indhente oplysninger om fx helbredsforhold, der er nødvendige for vurdering af ansøgningen.

I de tilfælde, hvor sagen allerede er tilstrækkeligt oplyst til, at der kan træffes en afgørelse på det foreliggende grundlag, kan regionen dog afgøre sagen, selvom der ikke er et samtykke fra patienten. Det er i de tilfælde ikke nødvendigt at indhente yderligere oplysninger.

Adgangen til at behandle og videregive oplysninger fra forsikringsselskabet til regionen er reguleret i databeskyttelsesreglerne. Videregivelsen er lovlig, da den er nødvendig for, at forsikringsselskabet kan gøre et retskrav gældende eller forsvare et retskrav. Behandlingen er desuden nødvendig for at forfølge en legitim interesse.

Regionen kan videregive oplysninger med hjemmel i databeskyttelsesreglerne, da en videregivelse vil være nødvendig for, at myndigheden kan træffe en korrekt afgørelse og opfylde kravene til en afgørelses begrundelse.

Vores resultat

Vi vurderer, at I kunne indtræde i ████s ret til at søge om refusion for udgifter til behandling i udlandet.

Vi vurderer også, at regionen som første instans skal vurdere, om der var oplysninger nok til at afgøre sagen på det foreliggende grundlag.

Vi har lagt vægt på, at:

• ████ havde en forsikring ved jer.
• fakturaerne for ████s behandling var udstedt direkte til jer som forsikringsselskab.
• I betalte fakturaen, da den vedrørte en behandling, som var givet til en forsikringsdækket patient.
• en videregivelse og behandling af ████s helbredsoplysninger må anses for nødvendigt i forbindelse med jeres ansøgning om refusion, da retskravet ikke vil kunne fastlægges, gøres gældende eller forsvares på en anden måde.
• I skal opfylde de samme betingelser, som hvis ansøgningen om refusion var fra patienten selv.
• der ikke var et samtykke fra patienten til, at regionen kunne indhente oplysninger om fx helbredsforhold, der er nødvendige for vurdering af ansøgningen.

Vi hjemviser derfor regionens afgørelse af 10. maj 2021 om refusion af udgifter til behandling i udlandet.

Regionen skal behandle jeres sag igen og træffe en ny afgørelse. Regionen skal tage stilling til, om I opfylder de samme betingelser i sygehusbekendtgørelsen, som hvis ansøgningen om refusion var fra ████ selv.

Regionen skal også tage stilling til, om der kunne træffes afgørelse på baggrund af de oplysninger, som I sendte til regionen i forbindelse med ansøgningen.

Afsluttende bemærkninger til regionen

Regionen skal træffe en ny afgørelse, når en sag bliver hjemvist.

Regionen skal kun sende den nye afgørelse til ████, ikke til os, da sagen er afsluttet hos os.

Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Regionen skal derfor sammen med den nye afgørelse oplyse om, at det er muligt at klage over den nye afgørelse til Styrelsen for Patientklager inden for 4 uger.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, stk. 1, nr. 15, om klager over regionens afgørelser om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven:

• 89 a, stk. 1, om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land

Bekendtgørelse nr. 657 af 28. juni 2019 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen):

• 31 om betingelserne for refusion af udgifter til sygehusbehandling i andre EU/EØS-lande
• 31, stk. 2, om samme eller lignende behandling
• 31, stk. 3, om henvisning
• 34, stk. 2, nr. 1, om krav om forhåndsgodkendelse
• 35, nr. 1, om rettidig behandling
• 38 om refusionsbeløbet
• 41 om oplysninger ved ansøgning om refusion

Lov nr. 502 af 23. maj 2018 om supplerende bestemmelser til forordning om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger (databeskyttelsesloven):

• 1, stk. 3, om regler, der går forud for denne lov
• 7, stk. 1, om undtagelser til forbuddet mod behandling af personfølsomme oplysninger
• 11, stk. 2, om privates behandling af personnummer

Europa-Parlamentet og Rådets forordning (EU) 2016/679 af 27. april 2016 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger og om ophævelse af direktiv 95/46/EF (generel forordning om databeskyttelse):

• Artikel 6, stk. 1, litra c og f, om lovlig behandling
• Artikel 9, stk. 2, litra f, om nødvendig behandling for at fastlægge et retskrav