Mangelfulde procedurer ved MR-skanning

Et privathospitals procedure ved modtagelsen af en henvisning til en MR-skanning var mangelfuld. Proceduren var også mangelfuld forud for selve undersøgelsen. Dette medførte, at en patient fik skannet hjernen i stedet for et knæ.

Sagsnummer:

24SFP101

Offentliggørelsesdato:

13. juni 2024

Speciale:

Røntgen (radiologi)

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen den 4. november 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted 1, den 4. november 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

  • du fik skannet din hjerne i stedet for dit knæ.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. november 2023 fik du udført en skanning af din hjerne på Behandlingssted 1. Du var 19 år på dette tidspunkt. Du var henvist af din praktiserende læge til en MR-skanning af dit højre knæ, som du havde slået i en fodboldkamp. Først senere blev det opdaget, at du havde fået skannet hjernen i stedet for knæet.

Behandlingssted 1 har udtalt, at du ved en fejl fik MR-skannet din hjerne, da en forkert henvisning var blevet indskannet på journalen i dit cpr-nummer.

Du skriver i din klage, at du først efterfølgende blev gjort opmærksom på fejlen, og at MR-skanningen af hjernen førte til en henvisning til neurolog og unødige bekymringer for dit helbred.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det ikke var relevant at lave en MR-skanning af din hjerne. Det skyldes, at du var henvist til en MR-skanning af dit knæ.
  • Behandlingssted 1 burde have sikret sig mod muligheden for forbytning af henvisninger i deres procedure ved indskanning af henvisninger i deres system. Der burde været sikret patientidentifikation i form af dobbelttjek af cpr-nummer på henvisning og patientjournal.
  • fejlen desuden burde være opdaget i forbindelse med visiteringen til undersøgelsen.
  • fejlen desuden burde være opdaget i forbindelse med selve udførelsen af MR-skanningen. Det skyldes, at det er gældende praksis og også fremgår af Behandlingssted 1’s instruks om forberedelse af patient til MR-skanning, at det skal sikres, at der er tale om rette patient og rette undersøgelse. Inden undersøgelsens start burde du være spurgt, hvilken kropsdel du skulle have skannet. Derved ville fejlen være opdaget. Oplysningerne i en journal eller i en henvisning bør sammenholdes med patientens egne oplysninger, når patienten som i dit tilfælde er ved fuld bevidsthed og kan redegøre for sin egen situation. Det gøres ved at spørge om navn, CPR.nr. og hvilken undersøgelse, der er henvist til. Svarene dobbelttjekkes med de noterede oplysninger i notater eller henvisninger.

Behandlingssted 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 4. november 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

punkt 5.2.1 under regler: Sundhedsperson, der udfører undersøgelsen, har ansvar for, at patientens identitet stemmer overens med henvisningen, oplysningerne registreret på modaliteten (ultralydsapparat, CT-skanner, MR-skanner mv.) og eventuel medfølgende journal, MR-oplysningsskema og andet materiale.