Kritik for ikke at følge instruks om Rødt kald

Akutafdeling får kritik for ikke at følge instruksen og aktivere Rødt kald med tilkald af relevante afdelinger til akut behandling af kritisk sygt 3-årigt barn. Fordi instruksen ikke blev fulgt, blev den anæstesiologiske afdeling ikke tilkaldt.

Sagsnummer:

24SFP103

Offentliggørelsesdato:

18. juni 2024

Speciale:

Akutmedicin, Anæstesiologi/intensiv, Pædiatri

Faggruppe:

Læger

Behandlingssted:

Sygehuse/hospitaler

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Kritik

  • Hospital A får kritik for behandlingen på Behandlingssted A den 20. november 2022.
  • Hospital A får kritik for dele af behandlingen på Behandlingssted B den 20. november 2022

Ikke kritik

  • Hospital A får ikke kritik for behandlingen på Behandlingssted C.

Klagen

Der er klaget over, at din datter, P1, ikke modtog en korrekt behandling på Behandlingssted A, Behandlingssted B, og Behandlingssted C, Hospital A, den 20. november 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • der blev ikke iværksat relevante og tilstrækkelige tiltag efter ankomsten til hospitalet, herunder at din datter burde have været CT-scannet på et tidligere tidspunkt henset til hendes tilstand.
  • de rette afdelinger burde have været tilkaldt på et tidligere tidspunkt, herunder at Behandlingssted C burde have været tilkaldt før CT-scanningen.
  • der burde have været sket udskrivelse og overflytning til et andet hospital på et tidligere tidspunkt henset til din datters tilstand og resultatet af scanningen.
  • at der ikke blev bestilt en relevant transport og kørselsform i forbindelse med planlægningen af overflytningen til et andet hospital.
  • der burde have været en instruks til håndteringen og behandlingen af akut dårlige børn.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Din datter, P1 på 3 år, blev den 20. november 2022 akut indlagt på Behandlingssted A, Hospital A. Hun reagerede ikke på stimuli, havde haft kramper om natten, og kiggede til venstre. Hun ankom med ambulance til hospitalet kl. 11.25.

I Behandlingssted A blev der foretaget en indledende triagering til vurdering af hendes tilstand, herunder med vurdering af hendes bevidsthedsniveau og måling af vitale værdier. Behandlingssted B var forinden ankomsten til hospitalet blevet tilkaldt og stod derfor klar, da ambulancen ankom. De havde fået melding om en patient med blodtryk på 96/57 og puls på 80-97, og at pigen var slap.

Behandlingssted B foretog derefter en objektiv undersøgelse af din datter.

Du oplyste, at din datter havde været grædende i løbet af natten, at hun havde haft opkastningsgrimasse, men ingen egentlig opkast. Du havde også observeret en sitren. Du havde om morgenen kontaktet en vagtlæge, da du ikke kunne vække hende. Du havde bemærket, at hun ikke ville dreje sit hoved eller kigge mod højre. Du kontaktede herefter 112.

Det blev i forbindelse med undersøgelsen observeret, at din datter lå med åbne øjne, og med fast hoveddrejning mod venstre. Der blev observeret en sitren i hendes venstre arm, og der blev givet 5 mg Stesolid analt samt planlagt en akut CT-scanning. Der blev lagt et venflon, og givet yderligere 5 mg Stesolid på vej til CT-scanningen.

Kl. 12.00 var der svar på CT-scanningen, som viste, at din datter havde en venstresidig hjerneblødning. Behandlingssted B kontaktede en neurokirurgisk afdeling på et andet hospital, som anbefalede, at din datter skulle intuberes og akut overflyttes til dem med såkaldt kørsel A, med henblik på akut operation.

Efter scanningen, på vej tilbage til Behandlingssted A blev din datters bevidsthedsniveau forværret, hun lå nu med lukkede øjne. Hun var forinden blev givet yderligere 5 mg stesolid.

Behandlingssted B kontaktede derfor Behandlingssted C med henblik på at intubere din datter, og gøre klar til overflytning til akut operation på et andet hospital. Det blev drøftet, hvilken kørselsform der skulle tilkaldes, idet Behandlingssted C ønskede, at der skulle rekvireres en såkaldt børnetransport, hvorfor dette blev bestilt. Der var imidlertid ventetid på 1 time på en børnetransport, hvorfor der i stedet blev planlagt transport med en ambulance med kørsel A. Det blev herefter drøftet med Behandlingssted C, hvilken afdeling der skulle ledsage din datter i ambulancen.

I forbindelse med at din datter blev intuberet, foretog Behandlingssted C en objektiv undersøgelse af din datter, hvorefter hun blev intuberet. Du oplyste, at hun vejede 16 kg. Der var ikke børneslanger på afdelingen, hvorfor hun blev ventileret i hånden, og hun blev klargjort til transport og overflytning.

Du har i klagen oplyst, at der ikke blev reageret relevant på din datters tilstand og symptomer, herunder at hun burde have været CT-scannet og overflyttet til et andet hospital på et tidligere tidspunkt. Du har i klagen oplyst, at forløbet var meget kaotisk, og at de forskellige afdelinger var i tvivl om, hvem der havde ansvaret for hvad, og hvilken transport, der skulle rekvireres. Du har videre oplyst, at der burde have været en instruks for behandlingen af akut dårlige børn, således at der var en klar procedure og en bakke med alle de ting, der skal bruges til et akut dårligt barn.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Hospital A har til brug for sagen fremsendt instrukser fra Behandlingssted A og Behandlingssted B omkring vurdering og behandling af kritisk syge børn og unge, herunder en instruks for Transport af børn og unge fra Behandlingssted B til et andet hospital. Det står i instruksen, at ved såkaldt høj transportrisiko, skal barnet ledsages af en speciallæge i anæstesiologi. Ved børn under 15 år er det den børneanæstesiologiske bagvagt, som beslutter transportområde, herunder om det såkaldte børnetransporthold skal aktiveres.

Vi har også modtaget en instruks fra Behandlingssted A om aktivering af såkaldt Rødt Pædiatrisk Kald. Det står i instruksen, at den har til formål at optimere modtagelsen af alle børn, som triageres rød, og at alle pædiatriske patienter, som er triageret røde, modtages og behandles straks ved ankomsten af specialiseret modtagerteam.

Der står også i instruksen, at Rødt pædiatrisk kald består af modtagersygeplejerske, anæstesilæge, anæstesisygeplejerske og pædiatrisk forvagt. Det fremgår, at alle patienter, som triageres rød, fører til, at den sygeplejefaglige visitator i Modtagelsen aktiverer Rødt Pædiatrisk Kald.

Endeligt fremgår det af instruksen, at den sygeplejefaglige visitator i Modtagelsen til hver en tid har mandat til at aktivere Rødt pædiatrisk kald på melding fra Præhospitalet, eller når patienten triageres i Modtagelsen.

Vi bemærker, at det ikke står i journalmaterialet, hvilke oplysninger ambulancen gav Behandlingssted A omkring din datters tilstand, da ambulancen meldte deres ankomst til hospitalet. Det er anført i journalen fra Behandlingssted A, at årsagen til kontakten var, at din datter ikke reagerede på stimuli, havde haft kramper om natten, samt at hun kiggede mod venstre.

Vi har til brug for sagen derfor indhentet journalen fra ambulancen.

Der står i ambulancejournalen, at din datter var tre år, og at ambulancen var tilkaldt, fordi hun havde haft mulige kramper. Der står i journalen, at under transporten til hospitalet, ca. 1 km fra hospitalet, fik din datter øjen- og hoveddrejning til venstre. Det fremgår videre, at hun havde lidt sitren ved venstre fod, ikke kramper.​ Temperatur målt med øre termometer til 37,7. Det fremgår, at Behandlingssted A blev forvarslet med henblik på tilkald af børnelæge.

På baggrund af oplysningerne i ambulancejournalen finder vi derfor grundlag for at fastslå, at ambulancen oplyste Behandlingssted A om, at din datter havde fået øjen- og hoveddrejning til venstre, sitren, men ikke kramper ved venstre fod, og at ambulancen bad Behandlingssted A tilkalde en børnelæge, som kunne stå klar ved ankomsten til hospitalet.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • behandlingssted A iværksatte ikke relevante tiltag ved din datters ankomst til hospitalet, idet der ikke blev aktiveret såkaldt Rødt pædiatrisk kald. Det fremgår af instruksen, at den sygeplejefaglige visitator i modtagelsen skal aktivere Rødt Pædiatrisk Kald, når en patient triageres rød. Ved ankomst til Behandlingssted A blev der indledningsvist foretaget en relevant og grundig triagering af din datter, hvor hun blev triageret rød, hvilket burde have foranlediget, at der blev aktiveret Rødt pædiatrisk kald, hvormed både en børneafdeling og en anæstesiologisk afdeling ville blive tilkaldt med henblik på at foretage den videre udredning og behandling. En børneafdeling var tilkaldt inden ambulancens ankomst, men fordi Behandlingssted A ikke aktiverede Rødt pædiatrisk kald, blev den anæstesiologiske afdeling ikke tilkaldt, hvilket de burde, henset til både instruksen og din datters tilstand.
  • det fremgår også af instruksen, at den sygeplejefaglige visitator i Modtagelsen til hver en tid har mandat til at aktivere Rødt pædiatrisk kald på melding fra Præhospitalet, eller når patienten triageres i Modtagelsen. Ambulancen havde inden ankomsten til hospitalet forvarslet Behandlingssted A om din datters tilstand og bedt om, at der stod en børnelæge klar og havde videregivet oplysninger om tilstanden, herunder at hun var slap, kiggede mod venstre, og havde haft kramper om natten. Det er vores vurdering, at der allerede på baggrund af oplysningerne fra ambulancen om hendes tilstand, burde have været aktiveret Rødt pædiatrisk kald, således at både en børneafdeling og en anæstesiologisk afdeling stod klar ved ambulances ankomst til hospitalet.
  • Det er vores vurdering, at der på Behandlingssted A var de fornødne instrukser til håndteringen af akut og kritisk syge børn, herunder instruks for, hvilke relevante afdelinger, der skal kaldes, når et akut behandlingskrævende barn ankommer til hospitalet. Instruksen om aktivering af rødt pædiatrisk kald blev dog imidlertid ikke fulgt.
  • Hospital A er ikke et såkaldt akutsygehus og varetager derfor ikke specialiserede akutfunktioner som andre større sygehuse i regionen. Det kan efter vores vurdering derfor ikke forventes, at de mindre hospitaler, hverken kan eller har kapaciteten til at foretage specialiseret akut udredning og behandling af særlige patientgrupper, idet sådanne patienter som oftest vil blive transporteret direkte til behandling på hospitaler med specialiserede funktioner.

Behandlingssted A, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din datter, P1, den 20. november 2022. 

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted B for dele af behandlingen.

  • Behandlingssted B burde have tilkaldt den anæstesiologiske afdeling på et tidligere tidspunkt. Det blev i forbindelse med undersøgelsen af din datter hurtigt vurderet, at din datter var slap, uden kraft i arme og ben og med fast øjendrejning mod venstre, hvilket efter vores vurdering er symptomer, der burde have foranlediget tilkald af den anæstesiologiske afdeling. Hvis et barn har påvirket bevidsthed, øjendrejning, slappe ekstremiteter og anfaldsfænomener, bør der straks mistænkes en blødning eller blodprop i hjernen. Ved sådanne tilstande kan der være risiko for hurtig forværring af tilstanden, herunder både med påvirket vejrtrækning og pludseligt forhøjet tryk i hjernen, hvilket kræver anæstesiologisk assistance. Den anæstesiologiske afdeling burde derfor have været tilkaldt allerede ved fund ved den indledende undersøgelse med henblik på at kunne følge hende til CT-scanningen, særligt da der var mistanke om såkaldt intrakraniel katastrofe.
  • Det var relevant, at Behandlingssted B kontaktede en neurokirurgisk afdeling på et andet hospital, da svaret på CT-scanningen viste en stor hjerneblødning. Den neurokirurgiske afdeling anbefalede akut overflytning med kørsel A. Det fremgår imidlertid af afdelingens instruks om transport af børn og unge til et andet hospital, at ved høj transportrisiko, hvilket der her var tale om, skal den anæstesiologiske afdeling tilkaldes, og at det er den anæstesiologiske afdeling, der beslutter, hvilken transportmåde der skal aktiveres. Det er derfor vores vurdering, at Behandlingssted B burde have tilkaldt den anæstesiologiske afdeling med henblik på at planlægge transporten, og ikke kun for at kunne intubere din datter inden overflytningen.
  • Det er videre vores vurdering, at den anæstesiologiske afdeling burde have været tilkaldt på et tidligere tidspunkt, og ikke først da overflytningen til et andet hospital var aftalt, således den anæstesiologiske afdeling havde haft tid til at planlægge en overflytning ud fra mulige fund ved scanningen.
  • Det er imidlertid vores vurdering, at Behandlingssted B foretog en relevant og grundig indledende undersøgelse af din datter, og at der på relevant vis blev ordineret en akut CT-scanning, grundet mistanken om intrakraniel katastrofe. Det er vores vurdering, at hun blev undersøgt hurtigt og grundigt af Behandlingssted B, og at CT-scanningen ikke kunne have været foretaget på et tidligere tidspunkt, ligesom afdelingen ikke kunne have reageret hurtigere på resultatet af scanningen end de gjorde.

Behandlingssted B, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved dele af deres behandling af din datter, P1, den 20. november 2022. 

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted C for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • Behandlingssted C iværksatte relevante tiltag i behandlingen af din datter. Afdelingen var tilkaldt med henblik på at intubere og gøre hende klar til at blive overflyttet til et andet hospital, hvilket blev udført helt i overensstemmelse med praksis. Det tager tid at klargøre en patient til transporten til et andet hospital, særligt de kritisk syge, som din datter var, idet det skal sikres, at patienten er stabil og kan tåle transporten, ligesom selve transporten skal bestilles og organiseres. Din datter blev intuberet og klargjort til transporten, herunder ved iværksættelse af såkaldt neuroprotektive tiltag helt efter retningslinjerne.
  • Behandlingssted C planlagde og bestilte relevant transport og kørselsform. Det er vores vurdering, at både transportform og ledsagelse under transporten beror på både de regionale og lokale ressourcer. Det var derfor relevant og i overensstemmelse med instruksen for transport af børn og unge til et andet hospital indledningsvist at anmode om bestilling af børnetransport, da det kan være en specialiseret opgave, at overflytte kritisk syge børn. Da der imidlertid var for lang ventetid på en børneambulance, var det relevant at planlægge akut overflytning med kørsel A til et andet hospital.
  • Såkaldte højrisikopatienter, fx patienter med hjerneblødning, bør som udgangspunkt ledsages af en speciallæge i anæstesiologi, da det kræver særlige anæstesiologiske kompetencer at kunne håndtere mulige komplikationer under transporten. Det er imidlertid vores vurdering, at det på de mindre hospitaler i regionerne, beror på de anæstesiologiske ressourcer, der er til rådighed, hvem der kan afsættes til at bistå ledsagelse af patienter, der kræver anæstesiologisk støtte under transporten, særligt i situationer med tidskritiske transporter. Det var derfor relevant, at Behandlingssted C sendte en anæstesiologisk uddannelseslæge med de fornødne kompetencer til at ledsage din datter. Det er ikke i sig selv en højspecialiseret lægefaglig kompetence at håndventilere et intuberet barn, som er en opgave, der kan varetages af både anæstesilæger under uddannelse og af anæstesisygeplejersker.
  • Den omstændighed, at du har oplyst, at planlægningen og klargøringen af transporten var meget kaotisk, og at afdelingen ikke kunne finde udstyr til brug for transporten, er efter vores vurdering ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Planlægning og klargøring af en kritisk syg patient til overflytning til et andet hospital beror på de ressourcer og den kapacitet, der er til rådighed lokalt. Det kan være en specialiseret opgave at transportere et kritisk sygt barn, hvorfor der regionalt også er oprettet såkaldte børneambulancer. Det kan efter vores vurdering imidlertid ikke kritiseres, at der var forhold under klargøringen til transporten, som ikke forløb hensigtsmæssigt. Hospital A er ikke et såkaldt akutsygehus og kan derfor heller ikke forventes at have de fornødne ressourcer til rådighed til håndteringen af specialiserede funktioner.

Behandlingssted C, Hospital A, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din datter, P1, den 20. november 2022. 

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed