Tilskud til patient med Goldenhars syndrom

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du havde ret til tilskud til tandpleje.

Forvaltningsret

Regionen har ikke overholdt reglerne om begrundelse og klagevejledning.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til tandpleje.
• regionen ikke har oplyst og begrundet din sag tilstrækkeligt.

Sagsfremstilling

Du har den medfødte sjældne sygdom Goldenhars syndrom.

Den 9. januar 2023 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af den 2. januar 2023. Du søgte om tilskud til behandling i form af en operativ implantatindsættelse af et enkelt implantat med krone som erstatning for din manglende kindtand 5+ til en samlet pris på 24.600 kr.

Den 8. maj 2023 var du til undersøgelse på Behandlingssted 1.

Den 23. juni 2023 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at du ikke havde et betydeligt tandplejemæssige behandlingsbehov. 

Du har oplyst, at du er den eneste i familien, der har Goldenhars syndrom, og at du i hele dit liv mere eller mindre har haft problemer med dine tænder.

Du har også oplyst, at du ikke mener, at regionen har oplyst din sag godt nok.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der lider af en medfødt sjælden sygdom. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af sygdommen.

Regionen kan give tilskud til tandproteser, forebyggelse og behandling, som patienten har behov for på tidspunktet for ansøgningen.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det. Forebyggende behandling kan fx være afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion. Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Goldenhars syndrom

Goldenhars syndrom kan medføre unormal tandform, tandstørrelse og tandfrembrud. Tænderne kan være asymmetriske, med uregelmæssige konturer eller uforholdsmæssige i størrelse, som kan give påvirke funktionen ved fx tygning.

Goldenhars syndrom kan også medføre udviklingsforstyrrelser af kæber og kæbeled. Det kan betyde ændringer i bidfunktion samt smerter i tyggemuskler, kæbeled og hovedpine. Manglende eller utilstrækkelig tandkontakt vil på sigt kunne forværre eller medføre kæbeledsrelaterede smerter og nedsat funktion.

Vores resultat

Vi vurderer, at dine tandproblemer er betydelige.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen, at du ikke har et stabilt bid i højre side, efter du fik fjernet din mælketand, fordi den blivende kindtand 5+ ikke er brudt frem.
• det fremgår af røntgenbillederne, at du derfor mangler kindtænderne 5+ og 5-, som har medført manglende tandkontakter i højre side.
• det også fremgår af røntgenbillederne, at den lille kindtand 4+ har en reduceret rodlængde, som kan medføre, at tanden lettere løsnes ved for hård belastning. En sådan belastning kan være en konsekvens af de manglende tandkontakter svarende til kindtænderne 5+ og 5-.
• din tandlæge vurderer, at tanden 5+ har betydning for, at dit bid er stabilt.

Vi vurderer også, at dine tandproblemer er en følge af din medfødte sjældne sygdom Goldenhars syndrom.

Vi har lagt vægt på, at:

• du har den medfødte sjældne sygdom Goldenhars syndrom.
• det fremgår af din tandlægejournal den 20. marts 2018, at du har en bruskdisk, der sidder forkert. Det kan føre til smerter, nedsat gabeevne og ustabilt bid.
• det fremgår af tandlægejournalen den 25. januar 2022 og røntgenbilleder, at kindtanden 5+ er misdannet, og derfor aldrig vil kunne bryde frem normalt.
• det fremgår af tandlægejournalen den 28. december 2022, at der er behov for at erstatte den manglende tand 5+, fordi den har betydning for stabiliteten af dit bid.
• dine betydelige tandproblemer dermed er kendte følger af Goldenhars syndrom.
• du derudover på det foreliggende grundlag ikke har et tandbehandlingsmæssigt behov for forebyggende tiltag ud over almindelige tandeftersyn og tandrensning, da du hverken har problemer med caries eller parodontose.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af den 23. juni 2023 om tilskud til tandpleje.

Forvaltningsretlige regler om begrundelse

En skriftlig afgørelse skal normalt være begrundet. Begrundelsen skal indeholde de regler, der er brugt. Begrundelsen skal også oplyse om de forhold, der har haft betydning, hvis der er lavet et skøn. Den skal også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens resultat, hvis det er nødvendigt.

Det er regionen, der har ansvaret for at oplyse en sag tilstrækkeligt.

Vores resultat

Vi vurderer, at regionen ikke har overholdt reglerne om begrundelse.

Vi vurderer dog, at regionens afgørelse ikke er ugyldig.

Vi har lagt vægt på, at:

• regionen har indhentet relevant og tilstrækkeligt journalmateriale til belysning af dit behandlingsbehov og din tandstatus.
• regionen ikke har begrundet hvilket skøn, de har lagt til grund for deres afgørelse.
• manglen ikke var væsentlig, da den ikke har betydning for vores afgørelse.

Regionen har derfor ikke overholdt reglerne om en afgørelses begrundelse.

Forvaltningsretlige regler om klagevejledning

I en skriftlig afgørelse skal der være en klagevejledning, hvis man kan klage over afgørelsen. Det skal fremgå, hvem man kan klage til, hvordan man klager, og hvad fristen er.

Manglende eller ukorrekt klagevejledning betyder ikke, at afgørelsen bliver ugyldig. En eventuel klagefrist vil dog først løbe fra en korrekt klagevejledning er modtaget.

Vores resultat

Vi vurderer, at regionen ikke har givet en korrekt klagevejledning.

Vi har lagt vægt på, at:

• regionen ikke har skrevet i afgørelsen, at en eventuel klage skal sendes digitalt til Styrelsen for Patientklager.
• en korrekt klagevejledning ville være, at du skal klage digitalt til Styrelsen for Patientklager.

Regionen har derfor ikke overholdt reglerne om en klagevejledning.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven:

• 166, stk. 3, om tilskud til tandpleje til patienter med en medfødt sjælden sygdom

Bekendtgørelse nr. 959 af 14. juni 2022 om tandpleje:

• 29, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer
• 29, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• 29, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til

Indenrigs- og Sundhedsministeriets cirkulære nr. 10050 af 5. oktober 2022 om regulering for 2023 af egenbetalingen i omsorgstandplejen, specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

• 22 om skriftlig afgørelse
• 24 om begrundelsens indhold
• 25 om klagevejledning

Vejledninger

Vejledning nr. 9585 af 27. juni 2023 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

Punkt 4 om tilskud til patienter med