Manglende samtykke fra forældre

Der gives kritik til:

• ████ kommunale tandpleje for behandlingen på Behandlingssted 1.

Der gives kritik til:

• ████ kommunale tandpleje for manglende indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen på Behandlingssted 1.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at der ikke blev indhentet samtykke på grundlag af tilstrækkelig fyldestgørende information.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling hos Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje, i perioden fra den 17. marts 2014 til den 27. december 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at han ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at der ikke blev reageret relevant på røntgenbilleder som viste skygger, samt at der ikke blev fulgt op på, at hans tænder havde dybe fuger og de risici dette medførte.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 17. marts 2014 fik 10-årige ████ fissurforseglet (lakforseglet) alle sine kindtænder på Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje, og der blev ved samme dato registreret et begyndende cariesangreb på tyggefladen af -6.

Den 23. februar 2016 blev ████ undersøgt på Behandlingssted 1. Der blev taget røntgenbilleder, som viste begyndende cariesangreb på 6- og -6 på siderne ind mod nabotænderne. 7- var i frembrud og viste ligesom -7 ikke tegn på caries.

Den 22. august 2018 blev ████ undersøgt igen, og der blev taget nye røntgenbilleder. 7- (den bagerste store kindtand i højre side af undermunden) viste nu caries ned i dentinen på tyggefladen (stor cariesudvikling).

Den 4. september 2018 blev ████, der på daværende tidspunkt var 14½ år gammel, informeret om, at der var et behandlingskrævende hul i 7-, og han gav samtykke til behandling deraf. Der blev ved oplukning fundet blød caries, og der blev udført successiv ekskavering (fjernelse af caries over flere seancer for at undgå en rodbehandling), men der var ikke tegn på perforering til nerven. Cariesangrebet var så stort, at ████ efterfølgende blev informeret om, at der kunne komme smerter, og at der ved hævelse og smerter kunne blive behov for rodbehandling af tanden. 

På baggrund af den store cariesaktivitet i 7- blev det besluttet, at -6 også skulle behandles. Det blev samtidig noteret, at nye røntgenbilleder viste en forværring af skyggen i tanden i forhold til røntgenbillederne fra 23. februar 2016.

Den 13. september 2018 ringede klager (████s mor) til tandplejen og oplyste, at hun var ked af ikke at være blevet oplyst om, hvilken behandling ████ var blevet udsat for, samt at det var en overvældende situation for hende. Hun blev efterfølgende informeret om behandlingen af 7- og den kommende behandling af -6, og hun gav herefter accept til behandlingen.

Den 9. november 2018 blev behandlingen af -6 påbegyndt. Der blev foretaget cariesekskavering og efterladt blød dentin centralt i tanden. Der blev ikke observeret perforation til nerven.

Der blev som ved behandlingen af 7- informeret om, at der kunne komme smerter, og at der ved hævelse og smerter kunne blive behov for rodbehandling af tanden.

Det er af behandlingsstedet anført, at der ved røntgenbilleder den 23. februar 2016 blev påvist begyndende caries i 6- og -6 på siderne ind mod nabotænderne. Der blev endvidere observeret en skygge på tyggefladen af -6, men at et cariesangreb på daværende tidspunkt ikke kunne sonderes. Det er endvidere blevet anført, at skyggen på tyggefladen af -6 blev bedømt som uforandret ved konsultationen den 22. august 2018.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere ████ kommunale tandpleje for behandlingen på Behandlingssted 1.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der allerede den 17. marts 2014 blev observeret og notereret et begyndende cariesangreb på tyggefladen i kindtand -6, og at man da valgte at fissurforsegle (lakforsegle) oven på et begyndende cariesangreb uden at tage røntgen forud for behandlingen, og uden at følge op med hyppige kontroller efterfølgende.
• at fissurforsegling er en behandling, som er meget anvendt i de kommunale tandplejer, og den anvendes på kindtænder, som har dybe fuger på tyggefladen og dermed er særligt udsat for at udvikle caries. Fissurforsegling kan anvendes på behandling af tænder, som allerede har udviklet et mindre cariesangreb, hvilket man valgte at gøre i ████s tilfælde. En sådan behandling skal følges op af hyppige kliniske kontroller af forseglingens tæthed, samt med røntgenbilleder.
• at der ved undersøgelsen den 23. februar 2016 blev konstateret et begyndende cariesangreb på 6- og -6 på siderne ind mod nabotænderne, men der blev ikke foretaget en vurdering af evt. cariesudvikling under fissurforseglingen på tyggefladen af -6.
• at der på røntgenbillederne fra den 23. februar 2016 ses en ”skygge” på tyggefladen af -6, som et tegn på caries i tanden under forseglingen. Idet der ikke blev taget røntgenbilleder ved behandlingen i 2014, er det ikke muligt at vurdere, om der var sket en forværring af det begyndende cariesangreb.
• at ”skyggen” på tyggefladen af -6 ikke er beskrevet i journalen fra undersøgelsen den 23. februar 2016. Der var således ikke opmærksomhed på, at fissurforseglingen var sket oven på et begyndende cariesangreb i 2014, og der blev således ikke noteret et behov for at kontrollere tanden, hverken ved næste eftersyn eller ved ekstra kontrol.
• at progressionen af cariesangrebet i -6 ikke blev vurderet i perioden fra den 23. februar 2016 til den 22. august 2018. Der blev foretaget en vurdering af ”skyggen” på tyggefladen af -6 ved optagelse af nye røntgenbilleder i august 2018, og man konstaterede herefter den 4. september 2018, at der var sket en forværring af ”skyggen” i forhold til røntgenbillederne fra 23. februar 2016.
• at der ligeledes i 7- var sket en stor cariesudvikling fra tandens frembrud til diagnosticeringen af et stort behandlingskrævende cariesangreb den 22. august 2018. Den manglende undersøgelse/kontrol i perioden fra den 17. marts 2014 til den 23. februar 2016 (2 år) og fra den 23. februar 2016 til den 22. august 2018 (2½ år) resulterede i stor cariesprogression i såvel den forseglede -6 som i 7-.

Styrelsen kan oplyse, at behandlingen af 7- og -6 efter diagnosticeringen af cariesangrebet den 22. august 2018 vurderes som velvalgt, idet behandlingen med successiv ekskavring er den korrekte behandling. Resultatet af den pågældende behandlingsmetode er oftest, at en rodbehandling kan undgås.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som ████ modtog i perioden fra den 14. marts 2014 til den 27. december 2018 på Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ (████s mor) ikke blev tilstrækkeligt informeret forud for behandlingen af ████ på Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje, den 4. september 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun burde være informeret om så alvorlig en tilstand (udboring af kindtand, midlertidig fyldning, samt risiko for rodbehandling) forud for iværksættelse af behandlingen.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 4. september 2018 blev ████, der på daværende tidspunkt var 14½ år gammel, informeret om, at der var et behandlingskrævende hul i 7-, og han gav samtykke til behandling deraf. Der blev ved oplukning fundet blød caries, og der blev udført succesiv ekscavering, men der var ikke tegn på perforering til nerven. Cariesangrebet var så stort, at ████ efterfølgende blev informeret om, at der kunne komme smerter, og at der ved hævelse og smerter kunne blive behov for rodbehandling af tanden. 

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

Det fremgår endvidere af sundhedsloven § 17, at en patient, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information, jf. § 16, og inddrages i den mindreåriges stillingtagen.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje for indhentelsen af informeret samtykke.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ████ på behandlingstidspunktet endnu ikke var fyldt 15 år, hvorfor informeret samtykke skulle være indhentet fra forældremyndighedens indehaver. En patient under 15 år kan ikke selvstændigt give informeret samtykke til behandling.
• at ████ ikke blev informeret om behandlingen af det store cariesangreb i 7- forud for behandlingen. Hun blev først informeret om behandlingen, da hun selv henvendte sig den 13. september 2018.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens vurdering, at indhentelsen af informeret samtykke til behandlingen af ████ ikke skete rettidigt fsva. behandling af 7-, men at hun ved den telefoniske kontakt den 13. september 2018 blev informeret tilstrækkeligt om behandlingen, hvorefter hun giver sit informerede samtykke til den fortsatte behandling af -6.

Styrelsen finder på den baggrund, at indhentelse af informeret samtykke forud for den behandling, som ████ modtog den 4. september 2018 på Behandlingssted 1, ████ kommunale tandpleje, var i strid med sundhedsloven.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Vejledninger

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger