Patienten var i stand til at samtykke

Der gives ikke kritik til:

• Behandlingssted 1 for behandlingen.

• Behandlingssted 1 for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at der blev indhentet samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling på Behandlingssted 1, i perioden fra den 8. juli til den 27. juli 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke burde have fået diagnosen fejlsynkningsbesvær, herunder at han ikke modtog relevant kost og ikke burde være overgået til blød kost samt fortykkelsesmidler
• at der ikke var tilstrækkeligt opsyn med ████s afføring og væskebalance, herunder at der ikke blev foretaget relevant behandling mod forstoppelse
• at medicineringen med paracetamol ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, herunder at det ikke burde være indtaget sammen med medicin mod epilepsi, at der ikke var en plan for, hvor længe medicinen skulle indtages samt at ordinationen ikke blev fulgt
• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig rehabilitering under opholdet.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 8. juli til den 27. juli 2018, var 75-årige ████ i et ophold på Behandlingssted 1. ████ var kendt med en højresidig lammelse efter en blodprop i hjernen i 2016. Formålet med opholdet var at øge ████s evne til selvhjælp.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Styrelsen har for så vidt angår diagnosen fejlsynkningsbesvær, blød kost og fortykkelsesmidler lagt vægt på:

• at Behandlingssted 1 observerede, at ████ havde svært ved at synke, og at han hostede ved indtagelse af væske og føde, hvorfor det var relevant at foretage en undersøgelse for fejlsynkningsbesvær, da der ved fejlsynkningsbesvær skal være en særlig opmærksomhed på at give den rette konsistens af mad og væske
• at der blev foretaget en grundig undersøgelse for fejlsynkningsbesvær, hvor der blev fundet nedsat styrke i kæbemuskulaturen og vanskeligheder med at producere bolus, som er den masse man producerer for at kunne synke maden. ████ kunne godt drikke vand uden fortykning, men ved træthed havde han brug for, at der var fortykkelsesmidler i væsken. Der var ud fra den foretagne undersøgelse sundhedsfagligt belæg for at vurdere, at ████ havde fejlsynkningsbesvær, og at han skulle have blød kost, da det var lettere at synke, samt fortykkelsesmiddel i væske, således at dette også var lettere at drikke.

Styrelsen kan oplyse, at det at synke, spise og drikke er komplicerede processer, som involverer forskellige muskler i munden og svælget, strubehovedet og spiserøret, og som kan forårsage helbredsproblemer i form af fejlsynkning, fejlernæring og dehydrering

• at ████ blev observeret efter at være overgået til blød kost og fortykkelsesmidler, og at det blev vurderet, at han hostede mindre efterfølgende, hvorfor der var indikation for at fortsætte behandlingen.

Styrelsen har for så vidt angår væskebalance og forstoppelse lagt vægt på:

• at der fra den 14. juli 2018 blev observeret problemer med forstoppelse og fra den 15. juli 2018 igangsat løbende behandling med Movicol, da det blev vurderet, at være bedre for ████, idet det kunne være svært at drikke nok væske ved brug af Magnesia, henset til at det var en varm sommer, da der kræves store mængder vand til brugen af Magnesia
• at der var tilstrækkeligt fokus på ████s indtag af væske under opholdet på Behandlingssted 1, idet det den 16. juli 2018 blev overvejet om der skulle igangsættes brug af væskeskema til kontrol og afhjælpning af forstoppelse. Den 19. juli 2018 blev der oprettet et væskeskema til kontrol af væskeindtag, da ████s fortsat havde problemer med forstoppelse
• at ████ den 23. juli 2018 blev undersøgt for forstoppelse, da han ikke kunne komme af med afføring hvilket afstedkom at han kastede op. Behandlingssted 1 trykkede på tarmen og foretog en lytteundersøgelse af tarmen og igangsatte herefter relevant behandling med en Movicol-kur og Laxoberal dråber, idet det ved svær forstoppelse ikke er tilstrækkeligt at give behandling med Magnesia, som ████ tidligere havde fået

Styrelsen kan oplyse, at Movicol kan trække væske ud gennem tarmvæggen, og at Laxoberal dråber virker på tarmmotorikken, hvorfor Movicol i kombination med Laxoberal dråber således med fordel kan anvendes ved svær forstoppelse og hos personer med neurologiske sygdomme. Ved brug af Magnesia skal det mættes, før væske kan passere igennem tarmvæggen, hvorfor det er en individuel sundhedsfaglig vurdering, hvad der er mest hensigtsmæssig i det enkelte tilfælde

• at det relevant fremgik af journalnotatet, at behandlingen med Movicol og Laxoberal dråber skulle stoppes, når den ønskede effekt var opnået, hvorfor der ikke var tale om en kontinuerlig behandling, hvilket var i overensstemmelse med sædvanlig praksis for behandling af forstoppelse.

Den omstændighed, at ████ ikke tidligere havde oplevet forstoppelse i samme grad, er ikke ensbetydende med, at der blev begået fejl på Behandlingssted 1 eller at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende medicinering med Paracetamol

Det fremgår af klagen, at ████ ikke plejede at få paracetamol til dagligt, men kun ved behov, hvilket var meget sjældent, og at han ikke havde smerter.

Det fremgår videre af klagen, at ordinationen for Paracetamol ikke blev fulgt, da der ved endt ophold lå 2x2 Panodil-piller i doseringsæsker i form af 2 stk. til middag og 2 stk. til nat til en hel uge under ikke aktuel medicin.

Det fremgår af den afsluttende tværfaglige patientrapport, at ████ fik fast paracetamol fire gange dagligt grundet smerter i venstre arm og kraveben. Det fremgik videre, at medicinen kl. 12 og kl. 22 blev udleveret af plejepersonalet, da det lå uden for ████s rutiner.

Det fremgår videre af journalen fra den 25. juli 2018, at Paracetamol blev doseret i de faste doseringsæsker til morgen og aften, og at der foruden dette var ekstra æsker i medicinskabet til kl. 12 og kl. 22. Det fremgår ikke af journalen, at der skete fravigelser fra ordinationen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter grundlag for at fastslå, at ████ havde smerter under opholdet på Behandlingssted 1. Styrelsen finder ikke grundlag for at fastslå, at ordinationen på Paracetamol ikke blev fulgt.

Styrelsen har for så vidt angår medicinering lagt vægt på:

• at ordinationen var på 1 gram, fire gange dagligt, ved behov, hvilket var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Ordinationen var gældende i den periode, hvor ████ befandt sig på Behandlingssted 1, hvorefter han igen overgik til medicinering i overensstemmelse med den praktiserende læges ordinationer
• at det var sundhedsfagligt forsvarligt at ordinere paracetamol, da ████s højre kraveben var gået af led, og da det blev observeret, at han havde smerter ved træning. Det var relevant, at Behandlingssted 1 den 18. juli 2018 vurderede, at ████ havde behov for, at den smertestillende medicin blev administreret ved faste intervaller, da han virkede smertepåvirket og anspændt i hele kroppen, især omkring arm og skulder. Paracetamol er første valg ved akutte smerter, og har en dokumenteret smertestillende effekt i forhold til behandling af muskulære smerter og spændinger
• at paracetamol sænker koncentrationen af lamotrigin i blodet, hvilket i meget sjældne tilfælde kan føre til øgede anfald hos patienter med epilepsi. Lamotrigin er et indholdsstof der forebygger epilepsiske anfald. Paracetamol kunne ordineres, trods at ████ fik medicin mod epilepsi, idet den mulige interaktion mellem de to lægemidler ikke har nogen praktisk betydning for hovedparten af alle patienter og sjældent i forbindelse med almindelig behandling i den daglige klinik. Det var således ikke under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at Behandlingssted 1 ordinere paracetamol eller at det blev givet med faste intervaller.

Styrelsen har for så vidt angår rehabilitering lagt vægt på:

• at Behandlingssted 1 ved modtagelsen af ████ foretog en dækkende sygeplejefaglig vurdering af hans tilstand med fokus på hans daværende fysiske og psykiske situation med vægt på hans behov, og under hensyntagen til, at hans højre kraveben kort før opholdet var gået af led, hvilket kunne betyde smerter
• at ████s hjerneskade opstod i 2016, og at han i perioden derefter havde gennemført flere genoptræningsforløb, hvorfor der ikke kunne forventes en markant yderligere forbedring af hans færdigheder, idet genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset proces, som skal gøre, at en person kan vende tilbage til hverdagen på den bedst mulige måde
• at Behandlingssted 1 afprøvede forskellige alternativer til ████s evne til selvhjælp og øget selvstændighed i dagligdagen, hvor der blandt andet blev trænet muligheder for ind-og udstigning af seng, på- og afklædning af tøj, alternativer til uridom om natten, samt opgaver i forbindelse med bad
• at Behandlingssted 1 igangsatte gangtræning, kredsløbstræning og bassintræning, og at ████ blev trænet relevant i forhold til hans funktionsniveau. Træningen blev dog vanskeliggjort af ████s smerter og forstoppelse
• at Behandlingssted 1 relevant ændrede den iværksatte plejeplan under hensyn til deres observationer, og justerede deres pleje og behandling af ████ løbende med udgangspunkt i hans behov og ændringer heraf i løbet af perioden, herunder det nyopståede behov for smertestillende medicin
• at de faglige vurderinger var relevante og tilstrækkelige ud fra den meget udførlige dokumentation af de observationer som personalet gjorde sig. Behandlingssted 1 var i perioden opmærksom på, når ████ blev utryg og ikke selv ønskede at deltage i de tilbudte aktiviteter og afpassede deres planer dertil.

Den omstændighed, at ████ ikke opnåede en øget evne til selvhjælp er ikke ensbetydende med, at rehabiliteringen ikke var tilstrækkelig, eller at der ikke var det rette fokus herpå på Behandlingssted 1.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som ████ modtog i perioden fra den 8. juli til den 27. juli 2018 på Behandlingssted 1, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af ████ på Behandlingssted 1 i perioden fra den 16. juli til den 19. juli 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev indhentet informeret samtykke til at give fortykkelsesmidler.

SAGSFREMSTILLING

I løbet af den 16. juli og 17. juli 2018 fik ████ foretaget en undersøgelse for fejlsynkning under sit ophold på Behandlingssted 1.

Det blev i forbindelse med undersøgelsen vurderet, at ████ skulle spise blød kost og at han godt kunne drikke vand uden fortykning, men at han havde brug for fortykkelsesmidler i tynde væsker ved træthed. 

Det fremgår af klagen, at ████s kone pointerede, at der ikke skulle gives fortykkelsesmidler i drikkevarer. Det fremgår af klagen, at ████s kone først blev kontaktet og informeret om behandlingen den 19. juli 2019. 

Det fremgår af journalen, at ████ gav samtykke til at spise blød kost. Yderligere fremgår det, at det telefonisk den 17. juli 2018 blev drøftet med ████s kone, at der skulle opstartes behandling med blød kost og fortykkelsesmidler.

Det fremgår videre af journalen, at personale fra Behandlingssted 1 den 19. juli 2018 havde en lang snak med ████ og hans kone, om begrundelsen for blød kost og fortykkelsesmidler i tynde væsker, og at ████s kone virkede indforstået.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for indhentelsen af informeret samtykke.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er den sundhedsperson, der behandler en patient, der har ansvaret for at vurdere, om personen er samtykkehabil og i stand til at forstå og vurdere de informationer der ligger til grund for et samtykke
• at det er patienten, der har ret til information om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at det er patienten, der skal give samtykke til behandlingen. Såfremt der er tale om en varigt inhabil patient, vil nærmeste pårørende eller en værge have ret til information. Hvis en patient varigt ikke er i stand til at varetage sine egne interesser, kan informeret samtykke til behandling gives af patientens nærmeste pårørende eller en værge med inddragelse af patienten
• at habilitetsbegrebet er situationsafhængigt, således at spørgsmålet om samtykkehabilitet beror på et klinisk skøn i den konkrete situation, hvilket betyder, at en person kan være samtykkehabil i nogle situationer og varigt inhabil i andre situationer. Det, at ████i nogle situationer ikke var sikker i sit svar, betød ikke, at han ikke var samtykkehabil i forhold til at give sit samtykke til behandling
• at det er styrelsens vurdering, at Behandlingssted 1 på relevant vis tog stilling til, at ████ var habil i forhold til at forholde sig til relevansen af at overgå til blød kost og fortykkelsesmidler den 16. og 17. juli 2018, og at det fremgår af journalen, at han samtykkede til blød kost
• at styrelsen vurderer, at samtykket til blød kost indbefattede et samtykke til fortykkelsesmidler i væske, da det var en samlet undersøgelse for fejlsynkning, hvor der blev foretaget en vurdering af ████s evne til at synke med henblik på en ændring af den samlede kost på baggrund af undersøgelsen. Det fremgår yderligere ikke af journalen, at ████ på noget tidspunkt modsatte sig at indtage den ændrede kost, hvilket bidrager til styrelsens vurdering af, at han samtykke til overgangen til blød kost og fortykkelsesmidler
• at ████ ikke var umyndiggjort eller inhabil på behandlingstidspunktet, hvorfor han selv skulle give informeret samtykke til behandling. Det var således ikke under normen for sædvanlig praksis, at ████s kone ikke blev inddraget yderligere i beslutningen vedrørende kostændringen eller at hun først fik besked herom den 19. juli 2018.

Styrelsen finder på den baggrund, at indhentelse af informeret samtykke forud for den behandling, som ████ modtog i perioden fra den 16. juli til den 19. juli 2018 på Behandlingssted 1, var i overensstemmelse med sundhedsloven.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke
• § 18 om habilitet
• § 20 om patientens inddragelse