Patientens beskrivelse blev ikke journalført

Tandklinik får ikke kritik for at undlade at journalføre patientens beskrivelse af sin egen situation.

Sagsnummer:

24SFP88

Offentliggørelsesdato:

31. maj 2024

Speciale:

Tandpleje og -behandling, Kirurgi

Faggruppe:

Tandlæger

Behandlingssted:

Tandlægeklinikker, Sygehuse/hospitaler

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Ikke kritik

Hospital A får ikke kritik for behandlingen på Afdeling A.

Behandlingssted 1 beliggende på ████ (CVR.nr: ████) får ikke kritik for behandlingen eller journalføringen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 9. januar 2019 til den 19. marts 2021.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

  • du ikke blev undersøgt på tandlægefaglig forsvarlig vis forud for en operation, herunder at der ikke blev taget stilling til, at dit kæbeled havde en atypisk morfologi (usædvanlig udformning)
  • en operation ikke burde være foretaget henset til dit kæbeled, der havde en atypisk morfologi.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 9. januar 2019 var du til en vurdering på Afdeling A, Hospital A, idet du var henvist fra et andet behandlingssted med henblik på en kombineret tandregulerings- og kæbekirurgisk vurdering (ortodontisk-kirurgisk visitation). Du var 32 år på behandlingstidspunktet. Der blev lavet en objektiv undersøgelse og en CBCT-scanning (en CT-scanning særligt målrettet hoved- og halsregionen). På baggrund af undersøgelsen blev du tilbudt en operation af din kæbe.

Den 20. februar 2019 fik du fjernet tre visdomstænder.

Den 21. og 26. februar 2019 var du i kontakt med afdelingen, idet du oplevede følgevirkninger efter fjernelsen af visdomstænderne. Da du blandt andet havde tiltagende smerter, infektionstegn, trismus (muskelspasmer i ansigtet) og ikke kunne smertedækkes, blev der udskrevet en recept på smalspektret penicillin den 26. februar 2019.

Den 19. marts 2021 var du til forundersøgelse forud for en kæbeoperation (BSSO). Din sygehistorie blev optaget, hvorefter der blev lavet en kæbekirurgisk objektiv undersøgelse. Der blev desuden lavet en CBCT-scanning. På baggrund af undersøgelsen blev der fundet grundlag for at tilbyde en operation af din kæbe.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev taget stilling til, at dit kæbeled havde en atypisk morfologi forud for operationen.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • der blev foretaget en tandlægefaglig forsvarlig undersøgelse af dig forud for operationen. Det skyldes, at din sygehistorie blev optaget, og der blev lavet en kæbekirurgisk objektiv undersøgelse, hvor blandt andet dit kæbeled og dine muskler blev undersøgt ved berøring. Dit ansigt blev vurderet set forfra og fra siden. Videre blev der lavet en undersøgelse af din tandstatus og dine slimhinder i munden, såvel som dit bid, hvor det blandt andet blev konstateret, at du havde et overbid på 7 mm, samt at du bed i din gane, hvis du lukkede munden naturligt. Disse undersøgelser blev fulgt op af en CBCT-scanning. Undersøgelsen var derfor i overensstemmelse med sædvanlig praksis.
  • det var tandlægefagligt forsvarligt at tilbyde og foretage den konkrete operation. Det skyldes, at det fremgår af CBCT-scanningen, at dit kæbeled forinden operationen havde en lettere atypisk morfologi, men dog en udformning som lå inden for normalområdet. Dit kæbeleds udformning tydede derfor ikke på en øget komplikationsrisiko, som kunne have begrundet, at operationen ikke burde være foretaget. Før en patient anbefales en operation, skal det overvejes, om sandsynligheden for, at patienten opnår en bedring ved behandlingen, er større end de potentielle gener, som kan opstå på baggrund af de kendte komplikationer ved en sådan operation. Du var henvist til vurdering, idet du havde gener fra tandslid, ganepåbidning og gener ved tygning. Der er ud fra sagens oplysninger ikke grundlag for at kritisere den sundhedsfaglige vurdering, der blev foretaget.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 9. januar 2019 til den 19. marts 2021.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted 1 beliggende på ████, i perioden fra den 6. februar 2019 til den 25. august 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

  • en tandregulering ikke blev foretaget på tandlægefaglig forsvarlig vis
  • der ikke løbende blev informeret om behandlingsplanen og status på behandlingen
  • det ikke blev opdaget på et tidligere tidspunkt, at din kæbe havde forskudt sig tilbage i højre side.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 6. februar 2019 til den 14. december 2020 var du til behandling hos Behandlingssted 1 beliggende på ████, idet du skulle have lavet en kombineret tandregulerings- og kæbekirurgisk behandling. Du var 33 år ved behandlingens opstart på Behandlingssted 1. Der blev løbende lavet tilretninger og da tilretningen var færdig, blev du klarmeldt til operation på en Afdeling A.

Den 26. april 2021 blev det blev kontrolleret, om midtlinjerne stemte overens (mellemrummet mellem fortænderne i overmunden stemmer overens med mellemrummet mellem tænderne i undermunden).

I perioden fra den 17. maj 2021 til den 19. april 2022 blev der blev lavet løbende kontroller og tilretninger af det ortodontiske apparatur.

Den 19. maj 2022 blev det faste apparatur taget af i underkæben og der blev taget aftryk til en retentionsskinne.

Den 21. juni 2022 henvendte du dig til en aftalt konsultation. Du havde været til en second opinion hos en anden specialtandlæge (ortodontist). Det blev foreslået, at der eventuelt kunne ske en reoperation.

Den 27. juni 2022 blev apparaturet taget af i overkæben og der blev taget kliniske fotos. Videre blev der taget aftryk til en retentionsskinne.

Den 29. juni 2022 fik du udleveret retentionsskinnen, der skulle anvendes i overkæben.

Den 25. august 2022 blev der taget afsluttende kliniske fotos, og det blev undersøgt, hvordan retentionsskinnen gik på plads på dine tænder.

Du har oplyst, at du kort efter operationen havde flere forskellige elastiktræk, der løbende blev omplaceret ved dine konsultationer. Du har desuden oplyst, at du undervejs beklagede dig over, at du bed skævt, hvilket sled yderligere på dine tænder, ligesom du oplyste, at du kun bed nogenlunde sammen i den ene side. Du har yderligere oplyst, at dette stod på i næsten et år efter operationen, og at du fik det tiltagende mere anstrengt i mund- og kæbeparti.

Du har videre oplyst, at du protesterede imod at få apparaturet af den 27. juni 2022, da dit bid ikke føltes ordentligt. Du har hertil oplyst, at du blev oplyst om, at din praktiserende tandlæge skulle kompensere for den manglende tilretning.

Du har yderligere oplyst, at du på et andet behandlingssted er blevet oplyst, at dit endelige resultat er mangelfuldt og utilfredsstillende udført, og at det kunne være løst anderledes.

Du har desuden yderligere oplyst, at du er endt med blandt andet en skæv kæbe, en ny midtlinjeforskydning, store mellemrum imellem dine tænder, et nyt overbid og unødvendige skader på dine tænder, herunder huller og et massivt slid på samtlige tænder samt føleforstyrrelser i siderne af hagen, venstre side af tungen og ondt i højre side ved øret fra kæbeleddet.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 beliggende på ████ for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • den indledende tandregulering blev foretaget på tandlægefaglig forsvarlig vis. Dette skyldes, at der indledningsvist blev henvist relevant til en kæbekirurgisk vurdering. Dette var relevant på grund af afvigelsen mellem din under- og overkæbe. Da du herefter havde fået godkendt den samlede tandregulerings- og kæbekirurgiske behandling, iværksatte Behandlingssted 1 herefter det forberedende arbejde til kæbeoperationen. Der blev løbende lavet relevante tilretninger af tandreguleringsapparaturet (bøjler mv.) med henblik på at opnå det planlagte resultat før kæbeoperationen. Da tilretningerne havde medført en udligning og opretning af dine tandbuer, blev du klarmeldt til operationen i overensstemmelse med den indledende behandlingsplan.
  • tandreguleringen efter operationen blev foretaget på tandlægeforsvarlig vis. Dette skyldes, at der i perioden efter operationen blev lavet løbende tilretninger og kontroller af tandreguleringsapparaturet. Herunder blev der lavet flere ændringer i brugen af elastikker til justering af tænderne. Dette var relevant, idet der derved løbende blev reageret på behovet for små justeringer i tilpasningerne, efterhånden som tænderne flyttede sig. Særligt i den første tid efter en kæbeoperation, er det muligt at påvirke helingen, hvorfor det særligt er i denne tid, at der kan blive lavet mange ændringer i elastikplacering- og valg. Desuden blev din gabeevne løbende kontrolleret. Der er ikke forhold i sagen der tyder på, at tandreguleringsbehandlingen efter operationen ikke blev foretaget på tandlægefaglig forsvarlig vis.
  • dine tænder ikke blev mere end normalt slidt i forbindelse med tandreguleringen. Forøget tandslid kan forekomme ved både patienter med åbent og dybt bid. I forbindelse med kombinerede tandregulerings- og kæbekirurgiske behandlinger, vil behandlingen forud for det kirurgiske indgreb være præget af en forværring af den underliggende afvigelse. Der vil derfor ofte ske en forværring af sliddet i den fase, idet tænderne ved tandreguleringen bliver flyttet. Dette kan medføre, at tænderne ved sammenbid sidder forkert i forhold til de modstående tænder (antagonisterne) og dermed slider mere på hinanden. Der kan desuden ske slid i forbindelse med behandlingen, hvis bøjlen (det faste apparatur) er i kontakt med en modstående tand. Det slid, der kan forekomme under behandlingen, er en kendt risiko ved tandregulering forud for en kæbekirurgisk behandling og ikke udtryk for en egentlig mangel ved behandlingen, men en naturlig følge af de ændringer, der foretages i tandstillingen. Det slid, som fandt sted på dine tænder var normalt i forhold til det forventelige ved et kombineret kirurgisk og tandreguleringsforløb.
  • du har modtaget sædvanlig, løbende information om behandlingsplanen og om status på behandlingen. Dette skyldes, at du indledningsvist blev informeret om behandlingsplanen, og at der ikke skete væsentlige ændringer i tandreguleringsdelen af denne plan.
  • det ikke burde være opdaget på et tidligere tidspunkt, at din kæbe havde forskudt sig tilbage i højre side. Dette skyldes, at det kirurgiske tilbagefald først kunne konstateres ved en røntgenundersøgelse af dit kæbeled, og at der i overensstemmelse med sædvanlig praksis ikke blev lavet løbende røntgenundersøgelser af kæben undervejs i behandlingsforløbet. Årsagen til, at der ikke bliver lavet løbende røntgenundersøgelser, er både at minimere mængden af røntgen, som en patient bliver udsat for, samt at der ofte kan ses forhold, der er midlertidige eller meget uspecifikke ved en eventuel røntgenundersøgelse.
  • det i øvrigt ikke ud fra sagens oplysninger kan konstateres, at din kæbe havde forskudt sig tilbage i højre side på et tidligere tidspunkt i behandlingsforløbet. Et kirurgisk tilbagefald vil ofte vise sig ved, at tandreguleringen trækker ud, men dette kan også skyldes andre forhold, hvorfor der ofte laves mange forsøg, inden tandreguleringen opgives. Så længe tandreguleringen er i gang, er det meget svært at fastlægge klart, at der er sket et kirurgisk tilbagefald.
  • det var relevant at afslutte behandlingen af dig i juni 2022, da der ikke kunne forventes et forbedret resultat ved forsat tandregulering, som ville stå mål med risikoen for yderligere komplikationer. Dette skyldes, at der ikke var yderligere kirurgiske behandlingstilbud, som tandreguleringen kunne understøtte. Desuden havde du haft komplikationer i form af skade på den højre lille fortand i overkæben (2+), hvis rod var begyndt at blive absorberet i kæbeknoglen og manglende effekt af brug af elastiktræk i næsten et år ved den forudgående behandling, hvilket talte imod yderligere tandregulering.

Ændringer i kæbeleddet kan både opstå som følge af kæbens naturlige udvikling, som følge af tandreguleringen forud for en operation og efter en operativ underkæbefremføring. Det er derfor ikke muligt at sige, om forskydningen af din underkæbe er en følge af behandlingen eller en naturlig udvikling.

Den omstændighed, at du efterfølgende fik konstateret huller på de kindtænder, hvor du havde haft tandreguleringsbånd, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Det skyldes, at der ikke er tegn på, at tandreguleringsbåndene sad løst, hvilket kunne have forårsaget huller. Patienter, der er i behandling med tandregulering, er forsat ansvarlige for at få kontrolleret deres tænder hos en almindelig praktiserende tandlæge. Tandlægen, der står for tandreguleringen, kan alene forventes at reagere på meget synlige og aktive huller, hvor der er et akut behandlingsbehov. Der er i sagens materiale ikke oplysninger, der tyder på, at du havde et akut behandlingsbehov.

Behandlingssted 1 beliggende på ████ har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 6. februar 2019 til den 25. august 2022.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring ved behandlingen af dig hos Behandlingssted 1 beliggende på ████, i perioden fra den 6. februar 2019 til den 29. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

  • overvejelser og beslutninger om behandlingen og oplysninger fra dig ikke blev noteret i journalen.

Sagsfremstilling

Den 6. februar 2019 blev det noteret i journalen, at der blev påsat bånd på den første store kindtand i højre og venstre side af overkæben (6+ og +6), og at båndene på den første store kindtand i højre og venstre side af underkæben (6- og -6) eventuelt skulle skiftes senere i behandlingen, da de var svære at få sat på, da der tidligere var fjernet en elastik, som ikke havde virket nok.

Du har oplyst, at der den 6. februar 2019 blev kommenteret på, at den anden store kindtand i venstre side af underkæben (-7) blev presset længere ned i kæben på grund af et for stramt bånd på den anden store kindtand i venstre side af overkæben (+7), hvilket ikke er journalført.

Du har desuden oplyst, at du i perioden fra den 6. februar 2019 til den 29. juni 2022 gentagne gange oplyste, at du var bekymret for det slid, der kom på dine tænder, dine tænders tilstand, og at du undrede dig over sammenbiddet, men at dette ikke blev journalført.

Videre har du oplyst, at det ikke er journalført, at du undrede dig over, hvornår dit mellemrum mellem tænderne skulle lukkes.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsen, der var gældende til og med den 30. juni 2021, at det kan være nødvendigt at journalføre årsagen til kontakten, observationer, indtrådte komplikationer og bivirkninger

Det fremgår af den nugældende journalføringsbekendtgørelse, der var gældende fra den 1. juli 2021, at det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten, symptomer og observationer, indtrådte komplikationer og bivirkninger.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 beliggende på ████ for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • oplysninger om ændringer i dit sammenbid, slid og opståede mellemrum er oplysninger vedrørende observationer og bivirkninger til behandlingen. Disse oplysninger burde dog ikke være journalført. Dette skyldes, at disse oplysningerne ikke var relevante og nødvendige for behandlingen, da det drejede sig om sædvanlige forandringer, der opstår som led i et kombineret tandregulerings- og kæbekirurgisk forløb. Der var dermed ikke tale om oplysninger eller overvejelser fra din side, der var af betydning for behandlingen, idet ændringerne og generne var forventelige som led i behandlingen.
  • oplysningen om, at kindtanden -7 blev presset ned i underkæben som følge af behandlingen, er en oplysning om observationer og bivirkninger til behandlingen. Dette var ikke nødvendigt at journalføre ved konsultationen den 6. februar 2019. Dette skyldes, at det var en normal og forventelig forandring, som led i det kombinerede tandregulerings- og kæbekirurgisk forløb, hvorfor det ikke var relevant og nødvendigt at journalføre. Der var dermed ikke tale om en observation og bivirkning, der var af betydning for behandlingen, idet ændringen var forventelig som led i behandlingen.
  • oplysningen om, at du var bekymret over behandlingsplanen og dine gener, er oplysninger om patientens beskrivelse af sin situation og i visse tilfælde om årsagen til kontakten. Dette burde ikke være journalført. Dette skyldes, at det er op til den enkelte sundhedsperson at vurdere, om det er relevant og nødvendigt at dokumentere, at der har været utryghed hos en patient. Det er normalt, at patienter kan opleve utryghed og opleve at have manglende indsigt i lange og komplicerede behandlingsforløb, men bekymring i sig selv er ikke af betydning for behandlingen. Der er dermed ikke grundlag for at tilsidesætte det sundhedsfaglige skøn, der blev foretaget ved ikke at journalføre oplysningerne om dine bekymringer.

Behandlingssted 1 beliggende på ████ har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 6. februar 2019 til den 29. juni 2022.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

  • 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

  • 15 om faglige og medicinske oplysninger