Journalføring af oplysninger om dårlig mundhygiejne

Tandklinik får ikke kritik for at journalføre oplysninger om, at patienten havde dårlig mundhygiejne.

Sagsnummer:

24SFP89

Offentliggørelsesdato:

31. maj 2024

Speciale:

Tandpleje og -behandling

Faggruppe:

Tandlæger

Behandlingssted:

Tandlægeklinikker

Type:

Behandling, Journalføring

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Ikke kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████får ikke kritik for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling hos Behandlingssted 1 i perioden fra den 9. december 2020 til den 21. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • det blev vurderet, at ████s mundhygiejne var dårlig.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 9. december 2020 fik 57-årige ████ lavet en statusundersøgelse hos Behandlingssted 1. Han er kendt med blodkræft. Det blev i forbindelse med undersøgelsen konstateret, at han havde tandkødsbetændelse, særligt i venstre side af overkæben.

Den 16. september 2021 fik ████ lavet en fokuseret undersøgelse. Det blev i forbindelse med undersøgelsen konstateret, at han havde tandsten.

Den 21. juni 2022 fik ████ lavet en statusundersøgelse. Det blev i forbindelse med undersøgelse konstateret, at der var blødning ved sondering af tandkødskanten (BOP), bakteriebelægninger (plak) og tandsten. Det blev på baggrund af undersøgelsen vurderet, at han havde dårlig mundhygiejne.

████ har oplyst, at hans blodkræftsygdom medfører, at tandkødet bløder nemt og er meget ømt.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Behandlingen:

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det var relevant, at det blev vurderet, at ████ havde dårlig mundhygiejne. Det skyldes, at der i perioden blev konstateret bakteriebelægninger med samtidig blødning fra tandkødet og tandkødsbetændelse, hvilket er tegn på dårlig mundhygiejne. Det forhold, at han har blodkræft, udelukker ikke, at han havde dårlig mundhygiejne, da han fremstod med tegn herpå.

Behandlingssted 1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af ████ i perioden fra den 9. december 2020 til den 21. juni 2022.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af ████ hos Behandlingssted 1 den 21. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • det fremgår af journalen, at ████s mundhygiejne var dårlig.

Sagsfremstilling

Den 21. juni 2022 blev det noteret i journalen, at ████s mundhygiejne var dårlig.

Det fremgår af klagen, at oplysningerne i journalen er urigtige.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om patientens nuværende tilstand. Det kan også være nødvendigt at journalføre observationer.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • det var relevant, at det blev journalført, at ████ havde dårlig mundhygiejne. Det skyldes, at der blev journalført oplysninger om hans nuværende tilstand og observationer i form af bakteriebelægninger med samtidig blødning fra tandkødet og tandkødsbetændelse, hvilket er tegn på dårlig mundhygiejne.

Behandlingssted 1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af ████ den 21. juni 2022.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

  • 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

  • 11 om journalens indhold
  • 15 om faglige og medicinske oplysninger