Journalføring af behandlingsskridt og skade

Ikke kritik

• Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████) beliggende Adresse 1, By 1, får ikke kritik for journalføringen af behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring ved behandlingen af dig hos Behandlingssted 1, Adresse 1, By 1, i perioden fra den 23. september 2020 til den 27. april 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• journalføringen ved tandoperationerne ikke var tilstrækkelig

Sagsfremstilling

Den 23. september 2020 blev du set i konsultation hos Behandlingssted 1, Adresse 1, By 1. Det var konstateret, at der var dyb caries i første store kindtand i venstre side af underkæben, -6. Det blev noteret i journalen, at der blev anlagt bedøvelse, foretaget et snit i området ved kindtanden -6, tandrødderne blev delt og fjernet sammen med tandkronen. Såret blev herefter syet med sting.

Den 10. marts 2021 blev det noteret i journalen, at den anden store kindtand i højre side af overkæben, 7+ blev fjernet grundet caries i tandkronen og i tandroden. Der blev anlagt bedøvelse, og tanden blev delt og fjernet i flere dele.

Den 27. april 2022 blev det noteret i journalen, at den første store kindtand i højre side af overkæben, 6+ blev fjernet. Der blev anlagt bedøvelse, og tandkrone og tandrødder blev delt og fjernet. Det blev noteret, at der under fjernelse af kindtanden opstod et lille brud på kronen på anden lille kindtand i højre side af overkæben, 5+. Bruddet skete på den side af tanden, som vender ud mod læbe/kind.

Det fremgår af klagen, at der ikke er journalført oplysninger om tandoperationer og om en skade på en nabotand under en af tandoperationerne.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre udført behandling, gennemførte undersøgelser, resultaterne heraf og evt. indtrådte komplikationer under behandlingen.

Vores resultat

Behandlingen:

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• journalføringen skete på tilstrækkelig vis. Alle relevante oplysninger om sygehistorie (anamnese), ordinationer og operationsforløb er noteret i journalen.
• der den 27. april 2022 blev noteret om en uforudset hændelse under en operation med fraktur af kronen på anden lille kindtand i højre side af overkæben, 5+ og den videre behandling af denne.

Behandlingssted 1, Adresse 1, By 1, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af dig i perioden fra den 23. september 2020 til den 27. april 2022.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 7. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalbekendtgørelsen)

• § 11-16 om journalens indhold