Sygehistorie og indikation blev ikke journalført

Genoptagelse

Vi behandler din sag igen af egen drift.

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR-nr.: ████) får kritik for journalføringen i perioden fra den 18. januar til den 26. januar 2023.

Vores tidligere afgørelse

Den 27. september 2023 afgjorde vi din sag om journalføringen af den behandling, som du modtog hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 18. januar til den 26. januar 2023.

Vi fandt, at der var grundlag for at kritisere en del af journalføringen.

Vi lagde ved vores afgørelse vægt på, at Behandlingssted 1 havde pligt til at føre journal over den sundhedsfaglige virksomhed, uanset at behandlingen blev foretaget på henvisning fra et andet behandlingssted. Behandlingssted 1 burde således have journalført oplysninger om sygehistorie og diagnose/årsag til ekstraktion af de 4 præmolarer.

Vi fandt samtidig, at der ikke var grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for manglende journalføring af røntgenbeskrivelser.

Dette blev begrundet med, at røntgenbilleder ifølge journalføringsbekendtgørelsen skal beskrives i journalen, såfremt de viser sygdom og/eller tegn på sygdom, eller i øvrigt viser forhold, der taler imod en planlagt behandling. Der foreligger derimod ikke en pligt til at føre journal over normale forhold (negative fund).

Vi fandt herefter ikke, at Behandlingssted 1 havde været forpligtet til at beskrive røntgenbillederne i journalen, idet de ikke viste forhold, der talte imod den planlagte behandling (ekstraktion af 4+4 og 4-4).

Vi har ved en efterfølgende gennemgang af sagens materiale desværre konstateret, at vores afgørelse strider mod reglerne om journalføring på det tandfaglige område for så vidt angår den manglende journalføring af røntgenbeskrivelser.

Begrundelse for genoptagelse

Vi kan behandle en sag igen af egen drift, hvis vi bliver opmærksomme på, at der er kommet nye og væsentlige oplysninger. Oplysningerne er kun nye, hvis vi ikke havde dem, da vi afgjorde sagen. Oplysningerne skal også være så væsentlige, at sagen måske kan få et andet resultat.

Vi kan også behandle en sag igen af egen drift, hvis der er sket væsentlige fejl under vores behandling af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er sket væsentlige fejl under sagsbehandlingen, der kan begrunde en ny behandling af sagen.

Vi har lagt vægt på: 

• at vores afgørelse strider mod reglerne om journalføring på det tandfaglige område for så vidt angår den manglende journalføring af røntgenbeskrivelser.

Vi behandler derfor din sag igen af egen drift.

Vores nye afgørelse gælder i stedet for den afgørelse, vi traf den 27. september 2023.

Vi beklager den skete fejl i sagsforløbet.

Vores nye behandling af sagen

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af dig hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 18. januar til den 26. januar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at journalen ikke indeholder oplysninger om sygehistorie (anamnese), diagnose/årsag til ekstraktion af de 4 præmolarer samt beskrivelse af røntgenbilleder.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis ikke vi har skrevet andet.

Du modtog i perioden fra den 18. januar til den 26. januar 2023 behandling hos Behandlingssted 1.

Du fik i denne periode fjernet 4 præmolarer (små kindtænder), og behandlingen blev foretaget på henvisning fra et andet behandlingssted, hvor du var i gang med et ortodontisk behandlingsforløb (tandreguleringsforløb).

Du var på behandlingstidspunktet 27 år.

Det fremgår af klagen, at journalen ikke indeholder oplysninger om sygehistorie (anamnese), diagnose/årsag til ekstraktion af de 4 præmolarer samt beskrivelse af røntgenbilleder.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Behandlingssted 1, at behandlingen blev udført som delelement i en allerede planlagt behandling, hvorfor journalføring af anamnese og diagnose/årsag vil fremgå af journalen fra det behandlingssted, som har det primære behandlingsansvar.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed. Tandlæger skal herefter føre journal i henhold til den på behandlingstidspunktet gældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1.

Enhver, der har journalføringspligt, jf. § 5, er ansvarlig for indholdet af sine notater i patientjournalen. Dette følger af journalføringsbekendtgørelsens § 6.

Hvis en autoriseret sundhedsperson overdrager en sundhedsfaglig opgave til andre, f.eks. en tandlæge, specialtandlæge, tandplejer, klinisk tandtekniker, eller ikke-autoriseret personale, skal den, der overtager opgaven, journalføre behandlingen. Den sundhedsperson, som har overdraget opgaven, har ikke pligt til at sikre, at den, der handler på dennes ansvar, journalfører den udførte sundhedsfaglige virksomhed. Det er alene den, der udfører behandlingen, der har pligt til at føre journal. Dette fremgår af pkt. 3.1. i vejledning nr. 9525 af 1. juli 2021 om journalføring på det tandfaglige område.

Journalføringsbekendtgørelsen opstiller i § 11 de overordnede rammer for, hvad patientjournalen skal indeholde. Patientjournalen skal således indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Det følger herefter af § 13, at det er op til den behandlende sundhedsperson at vurdere, om en oplysning må anses for at være nødvendig, jf. § 11. Denne vurdering skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det er med andre ord op til sundhedspersonen at vurdere, hvilke oplysninger han/hun finder nødvendige at journalføre. Der findes i §§ 14-16 en oversigt over oplysninger, der kan være nødvendige at oplyse.

Det fremgår således at journalføringsbekendtgørelsens § 15, nr. 2, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om sygehistorie. Tilsvarende fremgår det af § 15, nr. 3 og 4, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om indikation for undersøgelse og/eller behandling, samt oplysninger om diagnose.

Det følger herefter af § 16, nr. 1, at også oplysninger om røntgenbilleder og kliniske fotos, herunder billedbeskrivelser, skal fremgå af patientjournalen, hvis oplysningerne er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1, for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at Behandlingssted 1 havde pligt til at føre journal over den sundhedsfaglige virksomhed, uanset at behandlingen blev foretaget på henvisning fra et andet behandlingssted. Behandlingssted 1 burde således have journalført oplysninger om sygehistorie og diagnose/årsag til ekstraktion af de 4 præmolarer.

• at undersøgelser, som viser normale forhold (negative fund), skal journalføres, hvis det har betydning for diagnosticering, fortsat undersøgelse og korrekt behandling af patienten, herunder til sikring af et sammenhængende forløb. Dette følger af vejledning nr. 9525 af 1. juli 2021 om journalføring på det tandfaglige område.

Eksempler på ovenstående kan være en beskrivelse af f.eks. kontrolrøntgen af en rodfyldning, røntgen før og efter en kronebehandling og røntgen før kirurgi. I dette tilfælde var der tale om røntgen før kirurgi, hvorfor Behandlingssted 1 burde have journalført en beskrivelse af røntgenbillederne, uanset at disse viste normale forhold.

Behandlingssted 1, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 18. januar til den 26. januar 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatnings-adgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) (journalføringsbekendtgørelsen) – gældende pr. 1. juli 2021:

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 6 om journalføringspligt og -ansvar
• 11 om patientjournalens indhold
• 13 om patientjournalens indhold
• 15 om faglige og medicinske oplysninger
• 16 om faglige og medicinske oplysninger

Vejledning nr. 9525 af 1. juli 2021 om journalføring på det tandfaglige område:

• 3.1. om journalføring af opgaver, som overdrages.
• 5.2. om øvrige nødvendige oplysninger i journalen.