Klage over manglende identifikation af patient forud for røntgenundersøgelse

Radiograf <***> har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***> den 16. april 1999 på røntgeafdelingen, <***> Sygehus.

Administrerende overlæge <***> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 16. april 1999 på røntgenafdelingen, <***> Sygehus.

<***> blev den 19. marts 1999 indlagt på organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus til behandling for vandladningsproblemer.

Den 16. april 1999 blev <***> hentet på afdeling <***> af en portør, og kørt til røntgenafdelingen. Portøren havde fået besked om at hente en patient ved navn KP. Ifølge journalen skulle KP ligge på stue <***>. Hun gik herefter ind på denne stue, hvor <***> lå alene. Ifølge portørens oplysninger bekræftede <***>, at han hed KP. Hun foretog ikke anden form for forsøg på identifikation af patienten.

<***> blev herefter kørt til røntgenafdelingen, hvor han blev modtaget af radiograf <***>.

Radiograf <***> kontrollerede ikke identifikationsarmbåndet, og bad ikke <***> præsentere sig.

Radiograf <***> lavede herefter oversigtsundersøgelser og præsenterede disse for administrerende overlæge <***>. Administrerende overlæge <***> gav herefter <***> en indsprøjtning med kontraststof i venen.

Radiograf <***> har oplyst, at afdelingsradiografen herefter kom til stede og spurgte, hvilken patient der blev undersøgt. Ifølge radiograf <***>s oplysninger havde <***> ikke identifikationsarmbånd på, men han oplyste sit cpr.nr. og det blev herefter klart, at det var den forkerte patient.

Der er klaget over, at <***> fik indsprøjtet røntgenkontrastvæske og gennemgik en undersøgelse, der var tiltænkt en anden patient.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med en patientrettet procedure foretages den rette identifikation af patienten. Den sundhedsperson, der udfører en patientrettet procedure, har et selvstændigt ansvar for korrekt identifikation. Når der samtidigt udføres flere procedurer af forskellige sundhedspersoner, har hver især et udelt ansvar.

Patientklagenævnet finder, at radiograf <***> burde have sikret, at det var den rigtige patient, der blev røntgenundersøgt.

Nævnet har herved lagt vægt på, at radiograf <***> ikke identificerede <***>, da hun modtog ham i afdelingen. Ifølge afdelingens instruks skal radiografen altid personligt identificere patienten, når denne overtager/modtager patienten til undersøgelse enten ved aflæsning af identitetsarmbånd eller ved at patienten selv siger sit navn og fødselsdato.

Patientklagenævnet finder, at administrerende overlæge <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse af <***>.

Nævnet har herved lagt vægt på, at administrerende overlæge <***> ikke identificerede <***>, inden han iværksatte røntgenundersøgelsen med indsprøjtning af kontrastvæske. Ifølge afdelingens instruks har de, der udfører en undersøgelse, et udelt ansvar for at identificere patienten.

Det forhold at administrerende overlæge <***> havde tillid til, at patienten var identificeret af <***>, inden hun iværksatte undersøgelsen, findes ikke at fritage ham for et selvstændigt ansvar.