Indberetning af fejlmedicinering og utilstrækkelig supervision af studerende

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin behandling af <***> den 18. og den 19. november 1998 på <***> hospital.

Det skal desuden indskærpes overfor <***>, at <***> udviser større omhu i sit fremtidige virke.

<***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi <***> ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin supervision af den sygeplejestuderende, er varetog plejen af <***> den 17. november 1998 på <***> hospital.

<***> blev indlagt på <***> hospital den 9. november 1998 til strålebehandling af kræft i livmoderhalsen.

Den 17. november 1998 blev der ved stuegang ordineret behandling med tablet Mablet 1 x 2 dagligt mod lavt plasma magnesium. Ordinationen blev anført i journalen.

I forbindelse med ordinationen af tablet Mablet indførte en sygeplejestuderende fejlagtigt denne som Marcumar i medicinkardex. Endvidere undlod den studerende at kontrollere ordinationen med journaloplysningerne. Superviserende sygeplejerske for den studerende var denne dag <***>.

Den 18. november 1998 om morgenen hældte sygeplejerske <***> medicin op i <***> doseringsæske. sygeplejerske <***> undrede sig over, at ordinationen af Marcumar stod anført som fast ordination på medicinkardex, og ville derfor søge ordinationen bekræftet i journalen. Dette skete imidlertid ikke, da journalen ikke var på afdelingen. Ved en gennemgang af sygeplejekardex og det tidligere medicinskema fandtes ingen henvisning til en ordination med Marcumar. Sygeplejerske <***> valgte herefter at fortsætte ophældningen af medicinen i en doseringsæske til brug for dagens medicinering.

Sygeplejerske <***> har oplyst, at det var <***> hensigt på et senere tidspunkt at undersøge ordinationens rigtighed, men på grund af travlhed blev denne undersøgelse ikke foretaget.

Den efterfølgende dag påfyldte sygeplejerske <***> igen <***> doseringsæske med Marcumar 1 tablet 2 gange dagligt til dagene den 19., 20.,21. og 22. november 1998, fordi <***> skulle på weekend.

Den 24. november 1998 blev det opdaget, at der ved en fejl var blevet behandlet med Marcumar.

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet sygeplejerske <***> samt sygeplejerske <***>.

Det skal bemærkes, at Patientklagenævnet alene har kompetence til at bedømme de handlinger, der foretages af uddannede sygeplejersker, som er omfattet af lov om sygeplejersker. Dette er ikke tilfældet for sygeplejestuderende. Herefter kan nævnet i den konkrete sag alene tage stilling til, om sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker i forbindelse med sin supervision af den pågældende sygeplejestuderende.

Det er nævnets opfattelse, at supervision af en sygeplejestuderende ikke alene kan baseres på den studerendes egen tilbagemelding, men tillige omfatter en forpligtelse for den superviserende sygeplejerske til aktivt at søge oplysninger om forhold i forbindelse med den studerendes arbejde, der kan være af væsentlig betydning for patientbehandlingen og sikkerheden i forbindelse hermed, herunder oplysninger om eventuelle ordinationer.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske <***> som superviser for den sygeplejestuderende burde have sikret en løbende kontrol af den studerendes arbejde. Denne kontrol burde blandt andet have omfattet en gennemgang af den sygeplejestuderendes optegnelser i sygepleje- og medicinkardex.

Ved at undlade at foretage en sådan kontrol finder nævnet, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin supervision af den sygeplejestuderende den 17. november 1998.

Vedrørende sygeplejerske <***> har Patientklagenævnet lagt vægt på hendes oplysninger om, at <***> blev i tvivl om ordinationens rigtighed i forbindelse med ophældningen.

Nævnet finder, at det af sygeplejerskelovens bestemmelse om omhu og samvittighedsfuldhed kan udledes, at såfremt der i forbindelse med medicingivning opstår usikkerhed om en ordinations rigtighed, eller mistanke om at der kan foreligge en fejl, har sygeplejersken pligt til straks at afbryde medicingivningen og søge ordinationen bekræftet, eventuelt ved kontakt til den behandlingsansvarlige læge.

Nævnet finder, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved at undlade at søge ordinationens rigtighed bekræftet inden <***> ophældte medicin til <***> den 18. og den 19. november 1998.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.