Klage over afslag på fuld aktindsigt samt kopieringsgebyr

Praktiserende læge har ikke handlet i strid med lov om aktindsigt i helbredsoplysninger i forbindelse med imødekommelse af s anmodning om aktindsigt i sin journal i juli 1997.Praktiserende læge var ikke berettiget til at opkræve gebyr i forbindelse med imødekommelse af s anmodning om aktindsigt i sin journal i juli 1997, i henhold til bekendtgørelse om betaling for aktindsigt § 2, jf. lov om aktindsigt i helbredsoplysninger § 4.

Sagsnummer:

0016122

Offentliggørelsesdato:

1. december 2001

Juridisk tema:

Aktindsigt i helbredsoplysninger

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Praktiserende læge <****> har ikke handlet i strid med lov om aktindsigt i helbredsoplysninger i forbindelse med imødekommelse af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal i juli 1997.

Praktiserende læge <****> var ikke berettiget til at opkræve gebyr i forbindelse med imødekommelse af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal i juli 1997, i henhold til bekendtgørelse om betaling for aktindsigt § 2, jf. lov om aktindsigt i helbredsoplysninger § 4.

 

I juli 1997 gav praktiserende læge aktindsigt i hendes journal.

Materialet omfattede ifølge læge s oplysninger lægens optegnelser, laboratorieskemaer, medicinordinationer og udgående korrespondance m.v. for perioden 1991 til 1997 og indgående korrespondance for perioden 1992 til 1997, i alt 80 sider. Læge har oplyst, at journalerne blev ført på edb fra 1991, bortset fra indgående korrespondance, som først blev indskrevet fra 1992.

Herudover var lægen i besiddelse af 28 maskinskrevne journalark fra perioden 1987 til 1991. Disse journalark blev ikke udleveret.

blev med brev af 16. juli 1997 orienteret om omfanget af materialet. Læge opkrævede 200 kr. i gebyr for kopiering af materialet og meddelte efter at have indhentet accept fra Sundhedsministeriet, at hun selv kunne afhente materialet i konsultationen.

Materialet blev afhentet den 18. juli 1997 af stedfortræder i henhold til fuldmagt fra . Stedfortræderen kvitterede for modtagelse af 40 ark journalmateriale, som efter s oplysninger lå i en lukket kuvert, hvorfor stedfortræderen ikke havde mulighed for at kontrollere antallet. Læge har oplyst, at der var tale om 80 sider journalmateriale kopieret som 40 dobbeltsidede kopier.

Der er klaget over, at læge i juli 1997 ikke gav fuld aktindsigt i hendes journal.

Læge har i udtalelse af 22. juli 1999 oplyst, at han har givet aktindsigt i form af kopi af 80 sider journalmateriale i alt. I udtalelsen har han specificeret, hvor mange sider journalkontinuationer m.v., der er tale om. Han har endvidere oplyst, at der var tale om i alt 10,5 cm tykke journalmapper, der udover de nævnte 80 sider indeholdt 28 sider journalmateriale for tiden 1987 til 1991, hvor han ikke havde edb.

har telefonisk oplyst, at hun fik 7-8 sider i form af uddrag fra journalen. Ved brev af 23. august 1999 har sendt kopi af det materiale, hun har oplyst at have modtaget fra læge . Der er tale om 45 sider i alt, hvoraf 9 af siderne er gengangere. Der er 4 sider diagnosejournal (perioden 19.01.93-22.09.93), 9 sider vedr. udgående korrespondance, 10 sider vedr. indgående korrespondance, 2 sider benævnt journalslip, 2 sider laboratoriejournal, 1 side diætistjournal, 5 sider medicinordinationer, brev af 19. august 1996 fra læge til Social- og Sundhedsforvaltningen, , samt 2 sider journal fra (perioden 23. januar til 5. marts 1997).

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af lov om aktindsigt i helbredsoplysninger § 5 (der svarer til den nugældende lov om patienters retsstilling § 37) fremgår, at loven for privatpraktiserende sundhedspersoner har virkning for patientjournaler m.v. oprettet efter den 1. januar 1994 og for tilførsler til eksisterende patientjournaler m.v. foretaget efter denne dato. For oplysninger i patientjournaler m.v., der føres ved hjælp af elektronisk databehandling, har loven også virkning for registreringer foretaget før den 1. januar 1994.

Nævnet har lagt vægt på, at det af læge s udtalelse af 22. juli 1999 fremgår, at s journal for perioden 1987-1991 er maskinskrevet, men at journalen for perioden efter 1991 er ført på edb.

Nævnet finder på denne baggrund, at ikke har krav på at få aktindsigt i journalmaterialet fra før 1991. Hvis læge ønsker det, har han uden at være forpligtet dertil mulighed for at give aktindsigt også i dette materiale, idet der er tale om oplysninger om hende selv.

Læge har i sin udtalelse af 22. juli 1999 oplyst, at fra 1992 blev det væsentligste fra den indgående korrespondance indskrevet, og originalerne blev kun gemt i specielle tilfælde. har hertil anført, at læge i så fald ikke har overholdt opbevaringspligten på 10 år.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring fremgår, at lægen kan foretage en sortering eller resuméring af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter, som skal indgå i journalen. Det er lægens ansvar, at relevante oplysninger er tilgængelige, og at kilden kan identificeres. Det skal fremgå tydeligt, om der er tale om originale formuleringer eller lægens egen tolkning. Der er således ikke en ubetinget pligt til at opbevare alt modtaget korrespondance, men en læge har pligt til at drage omsorg for, at de relevante oplysninger er indskrevet i journalen. På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere læge i forbindelse med opbevaring af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter. Da læge således ikke længere er i besiddelse af de originale udskrivningsbreve m.v., har han ikke mulighed for at give aktindsigt i disse.

Der foreligger modstridende oplysninger fra og læge om, hvorvidt har fået aktindsigt i 80 sider journalmateriale svarende til den fulde journal efter indførelse af edb. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der med tilstrækkelig sikkerhed kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at læge ikke har givet aktindsigt i 80 sider journalmateriale svarende til den fulde journal efter indførelse af edb.

Nævnet finder det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at læge ikke har givet aktindsigt i overensstemmelse med reglerne i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger.

Der er endvidere klaget over, at læge ikke var berettiget til at opkræve 200 kr. i forbindelse med den ufuldstændige aktindsigt, idet han er i besiddelse af en kopimaskine.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af bekendtgørelse nr. 938 af 7. december 1993 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier, der udleveres efter lov om aktindsigt i helbredsoplysninger § 1, stk. 2, fremgår, at en privatpraktiserende sundhedsperson, som giver aktindsigt ved afskrift, edb-udskrift eller fotokopi som betaling herfor kan kræve 10 kr. pr. påbegyndt side, i alt dog højst 200 kr., hvis aktindsigten gives ved edb-udskrift, eller der i den pågældende praksis ikke rådes over fotokopieringsmaskine eller lignende. Hvis disse forhold ikke gør sig gældende, kan der ifølge bekendtgørelsens § 2 ikke kræves betaling første gang, men ved efterfølgende anmodninger om aktindsigt kan der ifølge § 1, stk. 1, kræves betaling med 10 kr. for første side og 1 kr. for hver påbegyndt følgende side.

Nævnet har lagt vægt på, at læge i sin udtalelse af 22. juli 1999 har oplyst, at journalmaterialet tidligere var udskrevet fra edb, og at der blev givet en kopi af dette edb-materiale. Det fremgår af kopierne sendt fra , at størstedelen af materialet er udskrevet fra edb den 7. februar 1997, enkelte sider den 30. april 1997 og en enkelt side den 29. oktober 1996. Nævnet må på denne baggrund lægge til grund, at edb-udskrifterne har været udskrevet til et andet formål og har været lagt som bilag på den fysiske journal. Der blev således taget en kopi af en allerede foreliggende fysisk journal i forbindelse med imødekommelse af anmodningen om aktindsigt i juli 1997.

Endvidere har nævnet lagt til grund, at læge er i besiddelse af en kopimaskine og at det er første gang har anmodet om aktindsigt.

På denne baggrund finder nævnet, at læge ikke var berettiget til at opkræve 200 kr. fra i forbindelse med imødekommelsen af anmodningen om aktindsigt i juli 1997.