Indberetning vedrørende udskrivelse af recept på for høj dosis Digoxin

Praktiserende læge <***> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 20. april 1999.

På grund af hoste, trykken for brystet og hævede ben gennem flere uger blev <***> den 8. marts 1999 indlagt på medicinsk afdeling, <***>, hvor det blev konstateret, at hun havde hjerteflimren. <***> blev sat i behandling med vanddrivende (Furosemid) og hjertestyrkende (Digoxin) medicin. Ordinationen af Digoxin blev ifølge journalnotatet den 8. marts 1999 gennemført med henblik på indgift af en mætningsdosis på 1 mg (Digoxin 0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg) i løbet af det første døgn (digitalisering).

Den 10. marts 1999 ønskede <***> at blive udskrevet. Under stuegangen før udskrivelsen blev der ifølge journalen af stuegangslægen ordineret Digoxin 62,5 mikrogram x 1 dagligt. Ifølge udtalelsen fra den stuegangsgående sygeplejerske, opfattede hun ordinationen som lydende på Digoxin 250 mikrogram x 1 dagligt, og denne dosis blev efterfølgende indført i medicinkardex. Ved udskrivelsen blev <***>s medicinliste overført fra medicinkardex til hendes medicinkort. Det fremgår af medicinkortet, at Digoxindosis var 250 mikrogram x 4 dagligt. Ifølge udtalelsen fra den stuegangsgående sygeplejerske blev dosis af Digoxin på 250 mikrogram x 1 dagligt rettet til en dosis på 250 mikrogram x 4 dagligt på medicinkortet, efter at <***> blev udskrevet den 10. marts 1999, men det har ikke været muligt at få klarlagt, hvem der eventuelt har påført medicinkortet denne rettelse.

Den 20. april 1999 kontaktede <***> praktiserende læge <***> med henblik på ordination af Digoxin. I henhold til <***>s medbragte medicinkort, udskrev han en recept på Digoxin 250 mikrogram x 4 dagligt, som <***> senere samme dag indløste.

<***> blev den 17. maj 1999 på grund af svimmelhed, kvalme og opkastninger indlagt akut på <***>, hvor hun samme dag fik hjertestop og døde. Blodprøver taget umiddelbart efter indlæggelsen viste forhøjet indhold af Digoxin i blodet.

Patientklagenævnet finder, at der er grundlag for at kritisere, at læge <***> den 20. april 1999 udskrev en recept på Digoxin 250 mikrogram x 4 dagligt til <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at læge <***> ikke sikrede sig, at ordinationen af Digoxin på 250 mikrogram x 4 dagligt var korrekt.

Nævnet finder, at læge <***> på baggrund af den usædvanlige dosis burde have kontrolleret den medicinske behandling ved at gennemse epikrisen for <***>s indlæggelse på medicinsk afdeling, <***>, fra den 8. til den 10. marts 1999 eller ved at foretage et opkald til afdelingen, med henblik på at kontrollere, at den ordinerede dosis af Digoxin var korrekt. Nævnet finder endvidere, at læge <***>, ligeledes på baggrund af den usædvanlige dosis, burde have udspurgt <***> vedrørende hendes indtagelse af Digoxin ved receptudskrivelsen den 20. april 1999.

Patientklagenævnet skal bemærke, at læge <***> i sit partshøringssvar til sagen har oplyst, at han den 20. april 1999 ikke havde modtaget epikrisen fra <***> ligesom han anfører, at disse kun fremsendes efter skriftlige rykkere idet <***> ikke fremsender epikriser under henvisning til Forvaltningsloven og Registerloven.