Klage over utilstrækkelig undersøgelse og behandling i forbindelse med fjernelse af galdeblære

Den behandling, som <***> modtog fra den 9. december 1998 til den 7. januar 1999 på kirurgisk afdeling, <***>, var ikke omhyggelig og samvittighedsfuld, fordi der ikke blev ordineret et væskeskema.Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at fastslå, hvem der bærer ansvaret herfor, sendes afgørelsen til sygehuset ved administrerende overlæge <***>, kirurgisk afdeling, <***>, til orientering.Overlæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 5. januar 1999 på billeddiagnostisk afdeling, <***>.De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <***> på kirurgisk afdeling, <***>, fra den 9. december 1998 til den 7. januar 1999 har ikke over-trådt lov om sygeplejersker.

Sagsnummer:

0016407

Offentliggørelsesdato:

19. april 2000

Juridisk tema:

Ansvarsfordeling

Speciale:

Kirurgi, Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi), Røntgen (radiologi)

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Den behandling, som <***> modtog fra den 9. december 1998 til den 7. januar 1999 på kirurgisk afdeling, <***>, var ikke omhyggelig og samvittighedsfuld, fordi der ikke blev ordineret et væskeskema.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at fastslå, hvem der bærer ansvaret herfor, sendes afgørelsen til sygehuset ved administrerende overlæge <***>, kirurgisk afdeling, <***>, til orientering.

Overlæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 5. januar 1999 på billeddiagnostisk afdeling, <***>.

De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <***> på kirurgisk afdeling, <***>, fra den 9. december 1998 til den 7. januar 1999 har ikke over-trådt lov om sygeplejersker.

<***> blev den 9. december 1998 indlagt på organkirurgisk afdeling, <***>, hvor hun ved kikkertoperation fik fjernet galdeblæren. Operationen forløb uden komplikationer, og det fremgår af operationsbeskrivelsen, at der efter fjernelse af galdeblæren ikke var blødning eller galdesiven.

I dagene efter operationen kom der tiltagende smerter ved galdeblærestedet samt kvalme og opkastninger. Der blev givet smertestillende medicin, og den 11. december 1998 blev der foretaget ultralydsscanning af maven. Scanningen viste ikke noget unormalt, der var således ingen væskeansamlinger omkring leveren eller i bughulen.

Da der fortsat var smerter og kvalme samt stigende levertal, blev det den 12. december 1998 besluttet at foretage røntgenundersøgelse af galdevejene (ERCP). Røntgenundersøgelse blev imidlertid aflyst af overlæge <***>.

Den 15. december 1998 viste en fornyet ultralydsscanning af maven en minimal væskeansamling i galdeblærelejet.

På grund af fortsat kvalme og opkastninger og stigning i levertal (basisk fosfatase) blev der den 17. december 1998 foretaget røntgenundersøgelse af galdevejene (ERCP). Undersøgelsen viste, at der var en utæthed ved den overskårne galdegang. Der blev derfor indlagt et indvendigt dræn (stent) i den store galdegang. I forbindelse med indgrebet blev der givet antibiotika (Gentamycin) som engangsprofylakse.

Efter indgrebet kom der tiltagende smerter i maven, kvalme og opkastninger. Den 21. december 1998 var der let temperaturforhøjelse og stigende levertal (basisk fosfatase og bilirubin). Der blev givet væskebehandling og foretaget ultralydsscanning af maven. Scanningen viste fri væske i bughulen, og der blev anlagt et kateter, hvorved der blev udtømt 1700 ml galde. Samtidig blev der iværksat behandling med antibiotika (Zinacef til den 28. december).

Efter udtømningen af galden havde <***> det bedre indtil den 27. december 1998, hvorefter der indtrådte en forværring i tilstanden, idet der igen kom stærke smerter i maven og opkastninger. Ultralydsundersøgelse af maven den 28. december 1998 viste en stor ansamling i den øverste del af maven. Der blev indlagt kateter og udtømt ca. 500 ml inficeret væske, hvorefter der den 29. december 1998 blev givet antibiotika (Penicillin og Hexamycin). De følgende dage blev der skyllet med saltvand gennem drænet.

Da der fortsat ikke var væsentlig bedring i tilstanden, blev der den 4. januar 1999 foretaget ultralydsscanning af maven, og den 5. januar blev der foretaget CT-scanning. Undersøgelserne viste betydelig mindsket ansamling i galdeblærelejet og i bughulen i øvrigt.

Det fremgår af sygeplejekardex, at <***>s appetit var dårlig, og at hun ofte havde kvalme. Hun havde i løbet af 3 uger et vægttab på 9 kg, og hun virkede afkræftet under den sidste del af indlæggelsen. Der foreligger ikke væskeskema, men af kardex fremgår, at der af og til i forløbet blev givet væske direkte i blodbanen.

Da <***>s almentilstand ikke blev bedre, og da hendes forældre anmodede om, at hun blev revurderet på et andet sygehus, blev hun den 7. januar 1999 overflyttet til kirurgisk afdeling, <***>.

Ved indlæggelsen på <***> fandt man, at <***> var kronisk medtaget og havde væskemangel. Der blev startet behandling med væske, 4 liter i døgnet. På grund af svingende temperatur blev der endvidere den 10. januar 1999 iværksat behandling med antibiotika. Der blev den 13. januar 1999 foretaget operation med udtømning af en del betændelsessekret og indlæggelse af dræn. Herefter var der fremgang i tilstanden, og den 1. februar 1999 blev <***> udskrevet.

Der er klaget over, at <***>s klager samt smerter efter operationen den 9. december 1998 ikke blev taget alvorligt, og at der derfor ikke blevet foretaget tilstrækkelige undersøgelser.

Der er klaget over, at en bestilt ERCP den 12. december 1998 blev aflyst og først foretaget den 17. december 1998, således at det først på dette tidspunkt blev konstateret, at der var en sivning.

Der er klaget over, at en CT-scanning den 6. januar 1999 ikke blev færdiggjort, da drænet var ved at falde ud, og at der ikke blev scannet med kontrast som beregnet.

Der er klaget over, at <***> i forbindelse med overflytning til <***> den 7. januar 1999 var så dehydreret, at hun var tæt på at have nyresvigt.

Patientklagenævnet finder, at det var i overensstemmelse med sædvanlig praksis at foretage galdestensoperation ved såkaldt "kikkertmetode".

Nævnet kan oplyse, at operationen er særdeles skånsom. Afglidning af clipsene på galdeblærens udførselsgang (cystikus) er den hyppigste komplikation til indgrebet og forekommer i 1,5 % af operationerne. Den viser sig ved smerter, feber og påvirket almen tilstand samt lejlighedsvist påvirkede levertal. Sådanne symptomer i efterforløbet efter kikkertgaldeoperation skal umiddelbart føre til ultralydundersøgelse af bughulen og eventuelt til ERCP. Behandlingen er drænanlæggelse ved ultralydundersøgelsen og placering af rør i galdevejene ved mavekikkertundersøgelsen. Hvis ikke patientens almentilstand ændres hurtigt til det bedre herefter, er der indikation for at bedre drænagen af bughulen ved en operation.

For så vidt angår aflysningen af ERCP-undersøgelsen har nævnet lagt vægt på, at <***>s smerter efter operationen førte hurtigt til ultralydsundersøgelse, og at ERCP-undersøgelsen blev ordineret. Ordination blev imidlertid ændret af overlæge <***> med baggrund i faldende levertal, og da tilstanden var bedre. Det blev vurderet, at årsagen til forværring af mavesmerterne skyldtes bivirkninger af det smertestillende præparat Diclon, og overlægen ordinerede medicin (Losec) til afhjælpning heraf.

Patientklagenævnet finder herefter, at der ikke er grundlag for at kritisere, at overlæge <***> aflyste den bestilte ERCP-undersøgelse. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, at overlæge <***> havde fastholdt ordinationen af ERCP-undersøgelsen.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at der forelå påvirkede levertal.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere den behandling, <***> modtog fra den 17. til den 21. december 1998. Der var foretaget en ultralydsundersøgelse for nylig, der ikke viste en støre ansamling, og <***>s tilstand var sløret af en bugspytkirtelbetændelse efter ERCP-undersøgelsen den 17. december 1998. Lægerne overvejede relevant operation og drænage. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge <***> og afdelingslæge <***>, der foretog tilsyn på <***> fra den 17. til den 21. december 1998, havde foranstaltet en hurtig ultralydsundersøgelse, da der ved ERCP var påvist en lækage fra galdeblærens udførselsudgang.

Nævnet har herved lagt vægt på, at ultralydsundersøgelsen den 15. december 1998 viste væskeansamling i bughulen, og at ERCP påviste lækage fra cysticus stumpen (galdeblærens udførselsgang). Undersøgelse blev foretaget efter yderligere 4 dage.

Patientklagenævnet finder videre, at der fra den 21. december 1998 og frem til overflytningen den 7. januar 1999 blev foretaget relevante undersøgelser for at finde årsagen til <***>s klager samt smerter.

Nævnet har lagt vægt på, at <***> var præget af tiltagende dårlig almentilstand, hvorfor der blev foranstaltet billeddiagnostiske undersøgelser. Det fremgår, at <***> ved 2 lejligheder fik tømt abdominale ansamlinger ved ultralydvejledt punktur med anlæggelse af dræn. Ved indgrebet den 21. december 1998 blev der udtømt 1700 ml. galde, og ved indgrebet 28. december 1998 blev der udtømt 500 ml. inficeret væske. Der blev endvidere den 28. december 1998 indlagt dræn og skyllet med saltvand, og der blev givet antibiotika.

Nævnet har videre lagt vægt på, at <***> den 4. januar 1999 fik foretaget ultralydscanning af maven, fordi der ikke var nogen væsentlig bedring i tilstanden, ligesom der den følgende dag blev foretaget en CT-scanning. Undersøgelserne blev foretaget specielt med henblik på, om der atter var kommet større væskeansamlinger. Både ultralydsundersøgelsen og CT-scanningen viste, at der kun var beskedne væskeansamlinger omkring lever, milt og i galdeblærelejet.

Nævnet finder således, at der blev foretaget tilstrækkelige undersøgelser for at finde årsagen til tilstanden. Nævnet finder videre, at der ikke er grundlag for at kritisere, at der ved røntgenundersøgelserne ikke blev anvendt kontrast. Dette ville ikke have afsløret større ansamling. De ret store væskeansamlinger, der således fremgik af MR-scanningen den 12. januar 1999 må således for størsteparten være tilkommet mellem den 5. januar 1999, hvor CT-scanningen blev foretaget, og den 12. januar 1999, hvor MR-scanningen blev foretaget.

Nævnet skal bemærke, at der ikke ifølge journalen eller de øvrige oplysninger i sagen ikke er grundlag for at antage, at CT-scanningen den 5. januar 1999 ikke blev færdiggjort.

Patientklagenævnet finder dog, at der i forløbet burde være ordineret et væskeregnskab, da <***> gennemgik et forløb med galdegangslækage (cysticus lækage), bugspytkirtel betændelse efter ERCP (post ERCP pancreatitis), og gentagen byldedannelse i bughulen (recidiverende intraabdominale abscesser).

Nævnet har herved lagt vægt på, at <***> blev beskrevet som selvstændigt spisende og drikkende fra den 23. december 1998. Der er ikke anført noget om opkastninger, sonde anlæggelse eller kateteranlæggelse. Der blev ikke ført væskeregnskab på noget tidspunkt i forløbet Af kardex fremgår det, at <***> sporadisk fik væske ind i årene. Af laboratorietallene fremgår det, at der var en let stigning i nyretallene (dog ikke til abnorme værdier). Der var en abnorm carbamid, hvilket tydede på nogen nyrepåvirkning.

Patientklagenævnet finder imidlertid, at det ikke kan tillægges en enkelt læge, at der ikke blev ført væskeregnskab. Forløbet udstrakte sig over en periode på 3 uger. Afgørelsen meddeles derfor til administrerende overlæge <***> til orientering.

Nævnet skal bemærke, at det er vanskeligt at afgøre, i hvor udtalt en grad der har foreligget en dehydreringstilstand.

For så vidt angår sygeplejerskernes observation af <***>s væsketilstand har nævnet lagt vægt på, det af sygeplejekardex fremgår, at sygeplejerskerne har videregivet deres observationer af <***> om bl.a. opkastninger til lægerne, som herefter har ordineret smerte- samt kvalmestillende medicin. Der blev taget hensyn til, at <***> havde kvalme, idet medicinen oftest blev givet som injektion eller suppositorium.

Nævnet kan oplyse, at det som udgangspunkt er lægens ansvar, at der ordineres et væskeskema, men nævnet finder, at det også er en almen sygeplejeopgave, at der ved så dårlige patienter rutinemæssigt føres væskeskema.

Patientklagenævnet finder herefter, at der ikke er grundlag for at kritisere de involverede sygeplejerskers observation af <***>s væskebehov. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om sygeplejerskerne havde ført væskeskema på <***>.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af sygeplejekardex og journalen flere gange fremgår, at <***> var dårligt spisende, at hun havde kvalme og ind imellem opkastninger. Endvidere havde hun dræn, havde anlagt drop og havde haft vægttab.

Afgørelsen meddeles til oversygeplejerske <***> til orientering.