Klage over behandling med implantater

Specialtandlæge A har overtrådt tandlægelovens § 12, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld i forbindelse med sin behandling af <****> den 15. august 1997 på .

Det skal desuden indskærpes overfor tandlæge A, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Tandlæge B har overtrådt tandlægelovens § 12, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 7. august 1998 på <****>.

Tandlæge B har overtrådt tandlægelovens § 15, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin journalføring af behandlingen af <****> den 20. november 1998 på <****>.

Hændelsesforløb

blev af sin tandlæge henvist til , hvor han blev undersøgt og opereret den 15. august 1997 af specialtandlæge A. Der blev ved operation i universel bedøvelse indsat i alt 7 implantater, to i højre side af overkæben til erstatning for 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben) og 4+ (første lille kindtand i højre side af overkæben), ét i til erstatning af +4 (første og anden lille kindtand i venstre side af overkæben), ét i kindtandsregionen i højre side af underkæben, to i området 1-1(midterste fortænder i underkæben), og ét i underkæbens venstre kindtandsregion.

Tilstanden blev kontrolleret med røntgenundersøgelse første gang efter operation den 12. december 1997. Det fremgår af kontrolrøntgen, at implantatet ved 5, 4- var skævt (excentrisk) placeret tæt på 6- (første store kindtand i højre side af underkæben), og at implantatet i området 1-1 (midterste fortænder i underkæben) havde meget tæt relation til tænderne 2-2 (anden fortand i højre og venstre side af underkæben), muligvis fysisk kontakt. Der havde været symptomer fra området, og de to implantater i området 1-1 blev fjernet. Der blev samme dag (12. december 1997) sat bøsninger (abutments) til at montere tandkroner på de resterende implantater i underkæben.

Journalen bærer endvidere en påtegning med anmodning til s egen tandlæge, hvoraf fremgår, at tænderne 2-2 ( anden fortand i højre og venstre side af underkæben) ønskes trukket ud.

Den 20. februar 1998 var 2-2 trukket ud, og der blev sat to nye implantater i underkæbens frontregion og monteret abutments på implantaterne i overkæben. Dette blev foretaget af tandlæge B. Monteringen af abutment på de nye implantater i området 1-1 blev foretaget den 19. juni 1998, hvorefter tandlæge B samme dag tog aftryk. mødte igen den 7. august 1998, hvor kroner og broer blev monteret på de indsatte implantater. Det blev ved røntgenundersøgelse kontrolleret, at restaureringerne var korrekt på plads. Der blev foretaget korrektion af bid og porcelænsindfarvning den 14. august 1998.

Formgivningen af kronen på implantatet i 5- (anden lille kindtand i højre side af underkæben) blev diskuteret, idet var utilfreds med et stort mellemrum mellem implantatkronen og hjørnetanden. Den 28. august 1998 blev underkæbefortandsbroen remonteret.

Ved næste konsultation den 9. oktober 1998 var der sket en afsprængning af porcelæn fra broen i underkæben. Der blev foretaget en række korrektioner af de implantat-protetiske restaureringer. Hermed blev behandlingen afsluttet fra s side.

Ved en senere konsultation den 20. november 1998 blev de to tidligere udtrukne fortænder i underkæben fremlagt, og det blev konstateret af tandlæge B, at tænderne udviste skader efter bor. Med hensyn til omlavning af implantatkronerne i underkæbens kindtandsregioner var det tandlæge Bs synspunkt, at forsøg herpå ville være risikabelt. Der blev foretaget en række korrektioner ved beslibning og polering, og nogle restaureringer måtte til endelig færdiggørelse på laboratoriet. Den 11. december 1998 blev de korrigerede restaureringer genmonteret.

Sidste konsultation på var den 5. marts 1999, hvor en skarp fyldningskant og en porcelænsafsprængning blev korrigeret.

Klagepunkter:
Der er klaget over,
1. at tandlæge B ødelagde to tænder i undermunden 2 - og -2 (anden fortand i højre og venstre side af underkæben)
2. at de indopererede implantater i overmunden ved tænderne 5+ og 4+ er placeret så tæt ved hinanden, at det er besværligt at rense omkring disse.
3. at implantaterne, som skulle erstatte tænderne 5- og - 5( første lille kindtand i højre og venstre side af underkæben), ikke blev udført med tilstrækkelig omhu.
4. at de indopererede implantater og broen i fronten af undermunden, der omfatter 2,1-1,2 ikke blev udført med tilstrækkelig omhu, idet broen føles for stor bagtil og ser abnorm ud i forhold til de øvrige tænder, broens kant ikke er tilstrækkelig skarp, og broen er ru på bagsiden.
5. at journalføringen fra den 15. august 1997 til den 5. marts 1999 var misvisende, vildledende og mangelfuld, idet det bl.a. fremgår, at der nu var en væsentlig bedring, og at der ikke længere var behov for korrektioner.
6. at tandlæge B ikke informerede om, at der burde være foretaget tandregulering, før implantaterne blev indopereret. Derved var resultatet for hele undermunden blevet langt bedre.
7. at behandlingen af de stykker, der sprang itu på implantatkronerne dels i undermundens front og dels i højre side af overmunden, var utilstrækkelig. De steder er ifølge tandlæge B færdigbehandlede, men føles ru og skarpe.
8. at en plastafdækning faldt af den 25. januar 1999, så en skrue blev blottet ved kroner i overmunden, selvom tandlæge B ved konsultation i december 1998 fandt, at arbejdet var fint udført.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 1.

Patientklagenævnet skal gøre opmærksom på, at det var specialtandlæge A, der indopererede de 7 implantater den 15. august 1997.

Patientklagenævnet finder, at specialtandlæge A ikke har udvist den fornødne omhu, da han den 15. august 1997 opererede 2 implantater ind i underkæbens fortandsregion.

Nævnet finder, at specialtandlægen fejlvurderede tilfældets egnethed til den valgte behandling og derved beskadigede to ellers intakte fortænder. Nævnet skal desuden indskærpe overfor specialtandlæge A, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet har herved lagt vægt på, at specialtandlægen under udboring til to implantater i underkæbens fortandsregion beskadigede to intakte fortænder 2- og-2 med den konsekvens, at tænderne senere måtte trækkes ud.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 2.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere placeringen af implantaterne i overmunden ved disse tænder.

Nævnet har herved lagt vægt på, at implantaterne er anbragt på en relativt snæver plads i forhold til implantaternes bredde, men at der er tale om en ”bunden opgave”, hvor det ikke altid er muligt at etablere optimale forhold med hensyn til renhold.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det det af syn og skønsvurderingen af 8. november 2000 fremgår, at afstanden mellem den store kindtand og hjørnetanden var mindre end den der optimalt er ønskelig til to implantater i dette område. Det fremgår endvidere af denne vurdering, at dette har resulteret i rimelige pladsforhold mod de to naturlige tænder, mens der imellem implantaterne var en meget begrænset afstand og dermed vanskelige renholdelsesmuligheder. Der blev isat to Brånemark implantater med en diameter på 5 mm.

Det er nævnets opfattelse, at det ville have givet bedre fordeling af pladsen mellem de naturlige tænder, hvis der i stedet var isat to Brånemark implantater af standard typen som er 3,75 eller 4 mm i diameter.

Nævnet har tillige lagt vægt på af man ved den kliniske vurdering ved syn og skøn af 8. november 2000 fandt, at der var placeret to sammenhængende metalkeramikkroner i området mellem de naturlige tænder 6+ og 3+. Afstanden mellem de to tænder var 13 mm. Der var kontakt til de naturlige nabotænder, som tilladte renhold med tandtråd. Åbningen mellem de to kroner var minimal med tendens til fastlåsning af den tråd som bruges ved den almindelige tandrengøring. Tandkødet mellem implantaterne fremtrådte knudret og med ca. 3 mm forskydning opad. Kronerne var udformet med en relativ flad for- og bagside. Der var som eneste sammenbidskontakt en punktformig berøring på den forreste krone (4+) mod hjørnetanden i underkæben (3-). Der blev fundet rester af en minimal porcelænsfraktur på den forreste krone svarende til kontakten ved sideudslag med underkæben.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 3.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere specialtandlæge As udførelse af implantatet i 5-. Nævnet har lagt vægt på, at implantatet til erstatning for 5- er skævt (excentrisk) placeret i mellemrummet mellem 6- (første store kindtand i højre side af underkæben) og 4- (første lille kindtand i højre side af underkæben) med tættest kontakt til 6-, men at dette må betragtes som hændeligt. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om specialtandlæge A havde placeret implantatet centreret imellem tænderne 6- og 4-.

Nævnet har herved lagt vægt på, at kronen på samme implantat ikke har kontakt til 4-, og at placeringen af implantatet imellem tænderne 6- og 4- ville have gjort det muligt at udfylde hele mellemrummet med naturlige belastningsforhold og bedre kosmetisk udseende.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere udførelsen af implantatet i -5.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af sagen fremgår, at implantatet var velplaceret. Derimod mangler kronen på dette implantat kontakt til den foranstående tand (-4). Dette kunne have været korrigeret ved omlavning af kronen.

Nævnet finder således, at der ikke er nogen acceptabel tandlægefaglig forklaring på, at kronen på dette implantat ikke havde kontakt til nabotænderne på begge sider.

Patientklagenævnet finder, at tandlæge B ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved udførelsen af implantatkronerne i området 5- og -5, som ikke levede op til almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet har herved lagt vægt på, at implantatkronerne ikke udfyldte mellemrummet mellem første lille kindtand og første store kindtand i underkæben.

Nævnet kan oplyse, at såfremt et mellemrum er mere end 1 mm, vil der normalt ikke være væsentlige gener i relation til spisning.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at man ved den kliniske vurdering ved syn og skøn af 8. november 2000 fandt, at der i højre side af underkæben sad en fastcementeret keramik krone på et Brånemark implantat. Kronen sad i en åbning på 9 mm, med kontakt til den bagved siddende naturlige tand. Det var muligt at rense kontaktfladerne svarende til mellemrummet med en tandtråd. Der var 1½ mm afstand til den foranstående tand (4-). Føderester som satte sig i dette mellemrum kunne fjernes med tungen eller en tandstikker. Der blev set tilbagetrækning af tandkød i området, især fortil, med synligt implantatmellemstykke (abutment) i relation til den manglende knogledannelse i området. Der var let afstand til tanden i overkæben ved normalt sammenbid.

Det fremgår videre af syn og skønsvurderingen af 8. november 2000, at der i venstre side af underkæben svarende til –5, ligeledes sad en fastcementeret keramikkrone. Der blev fundet en blottelse af implantatmellemstykket. Kronen var placeret i et mellemrum på 8 mm mellem de naturlige tænder. Der var mulighed for renhold i begge mellemrum mod de naturlige tænder med tandtråd bagud samt mellemrumsbørste fremad. Afstanden til den foranstående tand –4 var knap 1 mm. Der var 1½ mm afstand til tanden i overkæben. Røntgen viste, svarende til begge implantater, normal knogle indheling.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 4.

Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at der i sagen foreligger en række dias og røntgenbilleder af tænder og kæber.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af den kliniske vurdering i syn og skønsvurderingen af den 8. november 2000 fremgår, der i området blev fundet en metalkeramikbro på fire led. Broen var ophængt på to implantater. Der var et niveauspring i tandkødsforløbet på ca. 6 mm målt fra de naturlige tænders afgrænsning til det dybeste punkt på det tandløse område. Set oppe fra stod broen let tilbagetrukket i en jævn bue over den underliggende knogle. Bagsiden mod tungen var let forstørret svarende til broens metalforstærkning i forhold til en naturlig betanding. Der blev fundet to plast aflukninger på bagsiden, som var forhøjede i forhold til resten af broen.

Det er nævnets opfattelse, at forhøjningerne ville kunne pudses bort.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det af vurderingen af 8. november 2000 fremgår, at der ved sammenbid var 1½-3 mm afstand til overkæbens fortænder. Ved frembid svarende til en afbidningssituation var der 1-2 mm luft mellem tandbuerne. Røntgen viste normal implantatindheling.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 5.

Patientklagenævnet finder, at tandlæge Bs journalføring vedrørende udformningen og risikoen ved at forsøge at lave kronerne på implantaterne i regio 5- og –5 om var vildledende, idet der ikke findes at være fagligt belæg for det i journalen anførte.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af journalen den 20. november 1998 fremgik, at der ved fjernelse af kronerne var risiko for at ende med en situation som i underkæbens front, hvor to tænder blev beskadiget som følge af udboring til implantater .

Nævnet finder, at der ikke i øvrigt er grundlag for at kritisere tandlæge Bs journalføring af behandlingen.

Nævnet kan oplyse, at en tandlæge i sin journal skal gengive iagttagelser, overvejelser, diagnostik og behandling bedømt og foretaget udfra sundhedspersonens faglighed. Den omstændighed, at der kan opstå uenighed om formuleringer, er ikke i sig selv og nødvendigvis udtryk for vildledning, misvisning eller mangelfuldhed.

Nævnet har herved lagt vægt på, at tandlæge B i journalen har gjort rede for undersøgelser, diagnoser og behandlingsmuligheder. Endvidere har indført diktater i journalen.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 6.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at tandlæge B ikke informerede om tandregulering.

Nævnet har herved lagt vægt på, at der var lagt en behandlingsplan og givet bevilling til en konkret implantat-protetisk behandling, som var henvist til at få foretaget på . Der var ifølge de gældende retningslinjer for offentligt tilskud til tandbehandling efter den dagældende § 58 i Bistandsloven valgt den billigste forsvarlige behandling, hvilket ikke i det konkrete tilfælde inkluderede tandregulering.

Det er nævnets opfattelse, at man ikke kan være sikker på, at tandregulering ville have givet et langt bedre resultat af underkæbebehandlingen, idet det ikke fremgår af de øvrige journaloptegnelser, at der har været indikationer for regulering, ligesom det ikke er sikkert, at pladsforholdene ville blive så ideelle, at man have opnået et langt bedre behandlingsresultat.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 7.

Nævnet kan oplyse, at man kan reparere en mindre porcelænsfraktur ved en beslibning. Hvorvidt dette kan være tilstrækkelig i dette tilfælde, kan kun afgøres ved en besigtigelse eller med information i form at aftryk og foto.

Nævnet har lagt vægt på, at det den kliniske vurdering ved syn og skøn af 8. november 2000, fremgår, at der var en minimal ujævnhed svarende til forreste implantatkrone i højre side af overkæben (4+) samt på venstre bropille på underkæbebroen (2- til -2).

Det er nævnets opfattelse, at begge områder kan normaliseres helt ved en ekstra polering.

Nævnets vurdering af klagepunkt nr. 8.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at en plastafdækning faldt af.

Nævnet har herved lagt vægt på, at dette må betragtes som hændeligt.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af syn og skøns vurderingen af 8. november 2000 fremgår, at den blotlagte skrue var en del af befæstigelsen af kronen og at den mistede plastafdækning var ilagt for at gøre tyggefladen mere jævn. Det er nævnets opfattelse, at den ikke havde nogen betydning for kronens holdbarhed.

Nævnet kan oplyse, at afdækningen kan løsne sig hændeligt og nylavning er en del af det vedligeholdelse der kan være nødvendig for implantatbehandlinger.

Sammenfatning

På baggrund af ovennævnte finder nævnet sammenfattende, at specialtandlæge A har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet behandlingen ikke burde have medført tab af to tænder i underkæbens fortandsområde (2-,-2), samt givet anledning til uhensigtsmæssig udformning af de efterfølgende protetiske erstatninger i højre side af overkæben (5,4+).

Nævnet finder endvidere at tandlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet der ikke blev korrigeret for de gener, som har været forelagt i relation til implantatkronen i venstre side af underkæben (-5), og at broen i underkæbefronten (2- til -2) havde en udformning, som ikke tillod kontakt med overkæben under normal afbidning, samt at broen i højre side af overkæben blev udformet således, at rengøring var vanskelig mellem de to enkeltelementer.