Fejlmedicinering

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin medicinering af en udøbt pige <***> den 13. marts 1999 neonatalafdeling <***>.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <***> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af en udøbt pige <***> den 13. marts 1999 på neonatalafdeling <***>, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politiet i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod <***> for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

En udøbt pige <***>, blev født ved en normal fødsel den 5. marts 1999 efter 24 ugers graviditet som tvilling B. Hun vejede ved fødslen 700 gram. Hun blev efter fødslen indlagt på neonatalafdeling på <***>.

Ved stuegang den 13. marts 1999 fandtes lavt kalium indhold i blodet, hvorfor afdelingslæge <***> i journalen ordinerede kaliumtilskud samt bikarbonattilskud, og på medicinordinationsskemaet ved label og i skrift anførte koncentration og mængde samt tidsintervallet, medicinen skulle gives over.

Medicinen blev sat op til indløb klokken ca. 12.00 af sygeplejerske <***>.

Om aftenen forværredes barnets tilstand, vejrtrækningen blev dårligere, og der kom forandringer på hjertekardiogrammet. Indløbet af kaliumbikarbonat-saltvandsblandingen blev standset på grund af mistanke om kaliumforgiftning, og en blodprøve viste en livsfarlig kaliumforhøjelse hos pigen.

Dette behandledes intensivt med god virkning, således at kalium i blodet hos pigen normaliseredes efter ca. l døgn.

En prøve af infusionsvæsken blev sendt til analyse, og den viste en koncentration af kalium, der var ca. 6 gange højere end forventet.

Sygeplejerske <***> har i udtalelse til sagen forklaret, at der til stuegang om formiddagen blev ordineret en blanding af kaliumklorid 3 ml (1 mmol pr ml) og bikarbonat 3 ml (1 mmol pr ml) blandet i 15 ml saltvand. Hun valgte at udføre flere aktiviteter, såsom fjernelse af et kateter til navlen og ændring af væsker samt opsætning af ovennævnte kaliumbikarbonat-saltvandsblanding samtidigt for at forstyrre barnet mindst muligt.

Sygeplejerske <***> har oplyst, at hun tog medicinkardex med i medicinrummet ved 12.00-tiden. Her fandt hun de forskellige væsker frem, hvor kalium og saltvand er i identiske flasker, men med etiket af forskellig farve. Sygeplejerske <***> kontrollerede koncentrationerne på flaskerne med dem i medicinkardex. Herefter klargjorde hun de tynde væsker og ernæringspræparatet (infumix). Til sidst blandede sygeplejerske <***> kalium, bikarbonat og saltvand. Først fandt hun en 20 ml sprøjte og 25 ml sprøjter frem. Hun oplyser, at hun ikke specifikt kan huske, hvordan medicinen blev trukket op og blandet. Herefter satte hun label med oplysning om koncentrationen på sprøjten og på slangen ved barnet, derefter blev væskeskemaet og sygeplejekardex udfyldt. Her blev noteret den ordinerede koncentration. Endelig blev væskebehovet og infusionshastigheden beregnet.

Blandingen skulle således løbe stille og roligt indtil næsten morgen kl. 07.00. Da sygeplejerske <***> mødte på arbejde den følgende morgen, fik hun at vide hvad der var sket den foregående dag.

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet sygeplejerske <***>s medicinering af en udøbte pige <***> den 13. marts 1999.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet finder, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun undlod at identificeret lægemidlet på beholderen under optrækningen og derved med overvejende sandsynlighed har ombyttet kalium og saltvand. Nævnet har lagt vægt på, at væsken fandtes i identiske flasker, men med etiket af forskellig farve og forskellig tekst.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Endvidere finder nævnet, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <***> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af en udøbt pige <***> den 13. marts 1999 på neonatalafdeling på <***>, hvorfor nævnet samtidig har besluttet at anmode Politiet i <***> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <***> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Nævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejerske <***>s manglende identifikation af lægemidlet medførte en så farlig situation for patienten, at forholdet må anes for forsømmelse af grovere karakter.