Klage over ændring af ordination af smertestillende medicin ved kroniske smerter

Praktiserende læge <***> har ikke overtrådt læge-loven ved sin behandling af <***> i perioden fra den 17. september 1997 til sommeren 1998 i sin praksis.

<***> havde igennem mange år lidt af kronisk betændelse i bugspytkirtlen (pancreatitis) og var igennem mange år blevet behandlet med morfin på grund af daglige smerter.

I april 1997 blev <***> efter en flytning tilmeldt praktiserende læge <***>s praksis. Han var på dette tidspunkt i behandling med et langtidsvirkende morfin depotpræparat (Contalgin tabletter 60 mg), som han fik tre gange dagligt, indsprøjtning af Ketogan 4 ml dagligt samt to sovetabletter dagligt (Nitrazepam).

Ved et brev af 23. april 1997 fra <***>s tidligere praktiserende læge til læge <***> fremgår, at der der havde været forsøgt vedligeholdelsesbehandling med Metadon, men at <***> ikke havde været motiveret for denne behandling.

Ifølge <***> garanterede læge <***> hans tidligere praktiserende læge, at han ikke ville ændre på ordinationen af smertestillende medicin.

Det fremgår af en udtalelse fra <***>s tidligere praktiserende læge, at læge <***> ikke har givet en sådan garanti.

Ved en konsultation den 28. april 1997 accepterede læge <***> at fortsætte den medicinske behandling som hidtil, efter at han havde rådført sig med Embedslægeinstitutionen for <***> Amt. Lægen stillede dog som betingelse for fortsat uændret medicinering, at ordination af medicin kun måtte foretages af ham, at der ikke måtte ske stigning i medicinforbruget, og at ordningen skulle administreres af hjemmesygeplejen.

Ved en konsultation den 17. september 1997 konstaterede læge <***>, at <***> havde udviklet sår på begge ben som en følge af indsprøjtningerne med Ketogan. Behandlingen med indsprøjtning af Ketogan blev herefter indstillet.

Ved en konsultation i januar 1998 henviste læge <***> til smerteklinikken i <***>.

<***> var ikke tilfreds med, at han ikke længere kunne få indsprøjtninger med Ketogan, hvilket han skriftligt tilkendegav overfor læge <***>. På denne baggrund kontaktede læge <***> den 10. februar 1998 Embedslægeinstitutionen for <***> Amt, der ifølge journalen var enig med lægen i, at injektionsmedicin ikke burde anvendes til kronisk smertebehandling.

I sommeren 1998 skiftede <***> praktiserende læge, og han var herefter tilmeldt en praktiserende læge i tre måneder af gangen (turnusordning).

I henhold til denne turnusordning blev læge <***> fra den 1. januar 2000 igen læge for <***>, som i mellemtiden var trappet ud af behandlingen med Ketogan tabletter, således at han ved årsskiftet var i behandling med langtidsvirkende morfin depotpræparat (Contalgin tabletter 100 mg), som han fik to gange dagligt, samt to sovetabletter dagligt (Nitrazepam 10 mg).

Der er klaget over, at læge <***> i september 1997 ændrede den smertestillende behandling således, at <***> ikke længere kunne få daglige indsprøjtninger med Ketogan.

Patientklagenævnet finder, at læge <***> ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af <***>.

Nævnet har herved lagt vægt på, at læge <***> indhentede oplysninger hos <***>s tidligere praktiserende læge om dennes sygehistorie og aktuelle medicinforbrug, da <***> i april 1997 blev tilmeldt hans praksis. Læge <***> kontaktede herefter Embedslægeinstitutionen for <***> Amt, idet han spurgte, om han kunne fortsætte den smertebehandling, <***> havde fået indtil da. Det fremgår af et notat af 29. april 1997, at embedslæge <***> svarede, at læge <***> skulle forberede <***> på, at det kunne blive nødvendigt med ændringer i medicineringen, idet det normalt ikke var hensigtsmæssigt at behandle med to typer morfika.

Videre har nævnet lagt vægt på, at læge <***> ved konsultationen den 17. september 1997 ifølge journalen konstaterede, at <***> havde udviklet sår på begge lår som følge af indsprøjtningerne med Ketogan. Der blev herefter forsøgt med indgift af Ketogan via plaster og stikpiller, men dette fungerede ikke. På denne baggrund blev behandlingen med Contalgin tabletter øget til 100 mg to gange dagligt, ligesom læge <***> accepterede at udskrive Ketogan tabletter til brug efter behov, dog højst tyve tabletter om ugen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at læge <***> ifølge journalen den 10. februar 1998 kontaktede Embedslægeinstitutionen for <***> Amt, hvor han blev bekræftet i, at det havde været korrekt at indstille behandlingen med indsprøjtning af Ketogan.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det fremgår af bilag 1 til Sundhedsstyrelsens cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at man normalt skal være tilbageholdende med at behandle kroniske smertetilstande med opioide analgetika (eksempelvis Contalgin og Ketogan). Hvis behandling hermed alligevel iværksættes, bør den være døgndækkende (depotbehandling). Det fremgår endvidere af dette bilag, at det almindeligvis vil være kontraindiceret at behandle parenteralt (indgift udenfor tarmsystemet) i langstidsterapi.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at læge <***> ifølge journalen i januar 1998 henviste <***> til smerteklinikken i <***>.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at læge <***> handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt lægefaglig standard, da han den 17. september indstillede behandlingen med indsprøjtning af Ketogan, og i stedet øgede den døgndækkende behandling (Contalgin depotpræparat). Det er nævnets opfattelse, at det var korrekt at følge denne beslutning op med en henvisning til smerteklinik.