Ansvar for, at der blev efterladt i stykke af en kanyle i knæet ved en kikkertoperation.

Overlæge <***>, ortopædkirurgisk afdeling, har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 22. august 1997 på operationsafdelingen, <***>.

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 22. august 1997 på operationsafdelingen, <***>.

Overlæge <***>, speciallæge i ortopædkirurgi, foretog den 22. august 1997 på <***> en kikkertundersøgelse af <***>s venstre knæ på mistanke om en meniskbeskadigelse.

Efter kikkertoperationen den 22. august 1997 tilrådede overlæge <***> både mundtligt og skriftligt <***> til at få foretaget en ny kikkertundersøgelse med henblik på at få fjernet 2 resterende små bruskstykker, hvis der fortsat var gener.

Efterfølgende var der fortsat smerter i knæet og et tilfælde af aflåsning samt hævelsestendens og sviende smerter fortil i knæet. <***> blev forundersøgt af en 1. reservelæge på <***>, som fandt indikation for kikkertundersøgelse. Denne blev foretaget af en sygehuslæge den 2. december 1999, hvor der blev fundet en rest af en plastikafløbskanyle målende ca. 1,5 cm i længden og 0,5 cm i diameter. Resten af afløbskanylen blev fjernet.

Der er klaget over, at overlæge <***> i forbindelse med en operation den 22. august 1997 på ortopædkirurgisk afdeling, <***>, i <***>s venstre knæ overså, at der efter operationen var efterladt et afbrækket stykke af en blå afløbskanyle.

Patientklagenævnet finder, at overlæge <***> og sygeplejerske <***> ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, indgrebet blev foretaget af overlæge <***> den 22. august 1997, og at sygeplejerske <***> assisterede overlægen ved indgrebet.

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge <***> ved undersøgelsen fandt en 1 x 3 cm stor brusklæsion på den inderste del af lårbenets ledflade. Der blev endvidere fundet en mindre læsion i den yderste menisks midterste del og en del af denne blev fjernet. Der var 3 afrundede løse bruskdele, som sandsynligvis stammede fra den påviste brusklæsion. Det største af stykkerne blev fjernet uden besvær, mens de 2 mindre stykker voldte overlægen besvær. Efter 3 kvarters forløb var slimhinden irriteret og opkvældet og var samtidig lidt blødende ved berøring. Det var derfor ikke muligt for operatøren at se noget i knæet. Overlæge <***> har i udtalelse af 10. december 1999 oplyst, at tilfældet var et af de få, hvor han havde måttet opgive at fjerne mindre bruskmus (løse bruskstykker).

Nævnet kan oplyse, at der i forbindelse med operationen blev anvendt en engangskanyle af plastic, som indføres i knæleddet under kikkertundersøgelsen med det formål at fjerne det benyttede skyllevand fra knæleddet. Den anvendte plastkanyle indføres med en metal-trokar, som fjernes, når kanylen er indsat. Hvis man er uheldig med placeringen af kanylen, kan man risikere at bøje den yderste del af kanylen og eventuelt knække den.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinier, at det er operationssygeplejerskens ansvar at kontrollere, at samtlige anvendte instrumenter kommer tilbage i hel stand. Operatøren har det overordnede ansvar for det operative indgreb.

Nævnet finder, at både operatør, overlæge <***>, og assisterende operationssygeplejerske, <***>, deler ansvaret for, at alle instrumenter kommer tilbage i hel tilstand efter at have været benyttet i en patient. Det kan utvivlsomt være vanskeligt at konstatere, at de yderste cm er knækket af, men nævnet finder, at den anvendte kanyle, hvis det ikke er muligt at kontrollere det på anden måde, bør sammenlignes med beskyttelseshætten eller med et ubrugt eksemplar.

Nævnet er opmærksom på, at sygeplejerske <***> i sin udtalelse har anført, at det er operatøren, der trækker kanylen ud og lader den, sammen med væskeslangen, falde ned i en affaldsspand. Nævnet finder, at dette svarer til den gængse procedure, men at det ikke fritager den assisterende sygeplejerske for at påse eller bede operatøren påse, at kanylen er hel.