Klage over mangelfuld bedøvelse ved operation af tandbyld

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 15. juni 1999 i forbindelse med narkosen på <***> afdeling, <***> .

Det skal desuden indskærpes overfor <***>, at hun viser større omhu i sit fremtidige virke.

Overlæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse af <***> den 15. juni 1999 i forbindelse med det præoperative narkosetilsyn på <***> afdeling, <***> .

Overlæge C har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <***> den 14. juni 1999 på <***> afdeling, <***>.

Overtandlæge <***> ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <***> den 15. juni 1999 på <***> afdeling, <***>.

1.reservelæge <***> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 15. juni 1999 på <***> afdeling, <***>.

De læger, som i øvrigt var involveret i behandlingen af <***> den 15. juni 1999 på <***> afdeling, <***>, har ikke overtrådt lægeloven.

Den 10. juni 1999 fik <***> hos egen tandlæge fjernet en visdomstand i højre side af undermunden. På grund af tiltagende hævelse blev han omkring den 13. juni 1999 af vagtlæge sat i penicillinbehandling på mistanke om infektion ved tandlejet. Den 14. juni 1999 blev <***> af egen tandlæge akut indlagt på <***> afdelingen, <***>, på mistanke om infektion.

<***> blev ved ankomsten til sygehuset undersøgt af overlæge C, <***> afdeling. <***> var lidt akut medtaget, øretemperaturen var 38,7, men han havde fri vejrtrækning. Overlægen konstaterede ved undersøgelsen af <***>s mundhule og svælg, at han havde vanskeligt ved at åbne munden (trismus) samt hævelse af tunge og mundgulv. Ifølge overlægens udtalelse til sagen, var der ingen hævelse af svælg og strube. <***>s stemme var normal, men der var en del sejt slim i mundhulen, som gav synkesmerter. <***>s hals var øm og varm, og overlæge C mistænkte derfor en begyndende tandbyld udgående fra den fjernede visdomstands leje, selvom der ikke umiddelbart kunne konstateres nogen tegn på bylddannelse (fluktuation).

Overlæge C ordinerede blodprøvetagning med henblik på påvisning af infektion, samt en to-stof antiotikabehandling med Penicillin og Metronidazol i blodåren, samt tandlægevurdering den følgende dag. Endvidere ordinerede <***> faste fra midnat med henblik på forventet operation den følgende dag.

Den 15. juni 1999 blev <***> undersøgt af overtandlæge <***>, som ved sin undersøgelse konstaterede diffus hævelse under højre underkæbe uden nogen tegn på bylddannelse. <***> kunne ved denne undersøgelse ikke gabe mere end til at mellemrummet mellem fortænderne var 20 mm. Ved føleundersøgelse (palpation) af mundbunden vurderede overtandlæge<***>, at der kunne stå en ansamling med ledsagende diffus hævelse i højre side af mundbunden.

Det fremgår af overtandlæge<***>s udtalelse til sagen, at han ved sin undersøgelse af <***> om morgenen den 15. juni 1999 fandt denne oppegående og alment upåvirket, og uden klager over sit almen befindende og sin vejrtrækning.

<***> fik foretaget en ortopan-røntgenundersøgelse af tandsættet, som ifølge overtandlæge <***>s journalnotat af 15. juni 1999 viste tomt tandleje. I forbindelse med overtandlæge <***>s senere orientering af <***> om røntgenfundet, oplyste denne, at han følte, at hævelsen i løbet af dagen havde bredt sig op på ydersiden af kæben mod højre øre. Ifølge journalen skulle <***> senere samme dag have foretaget en eksplorerende operation med udtømmelse af bylden.

Overtandlæge <***> anfører i sin udtalelse til sagen, at <***>s byld ikke adskilte sig fra de tilfælde, der i øvrigt blev behandlet i afdelingen, og at der ikke var nogen kæbekirurgisk begrundelse for, at forløbet skulle adskille sig fra det sædvanlige. Overtandlæge <***> anfører, at patienter indkommet i vagten opereres efter endt dagsprogram, specielt hvis dette omfatter børn, hvilket var tilfældet den 15. juni 1999.

Overlæge B, anæstesiafdelingen, foretog den 15. juni 1999 kl. 12.00 et præoperativt narkosetilsyn af <***>, som på tidspunktet for undersøgelsen lå i sengen, men som spontant sprang ud på gulvet for at hilse. Overlægen fandt <***> upåvirket med normal vejrtrækning uden blåfarvning af huden (cyanose). Han havde ingen vejrtrækningsbesvær (stridor) men en let hæs stemme, ligesom der kunne konstateres manglende evne til at gabe højere end op til ca. 2 cm (trismus).

Overlæge B vurderede, at der ikke var noget i <***>s tilstand, som adskilte denne fra andre patienter med tandbylder, f. eks. bylder omkring mandlerne, ligesom der ikke fandtes forhold, der begrundede, at der ville opstå specielt alvorlige problemer ved intubation og ventilation i forbindelse med bedøvelsen.

Overlæge B ordinerede på denne baggrund en bedøvelsesform med akut indledning med indsovningsmedicin, derefter muskelafslappende/lammende medicin efter tilført ilt til maksimering af blodets iltmætning. <***> fik ikke ordineret præmedicinering, fordi han ikke kunne synke.

Overlæge A, anæstesiafdelingen, påbegyndte i følge anæstesijournalen bedøvelsen kort efter kl. 16.00, og hun oplyser i sin udtalelse til sagen, at <***> lå fladt på ryggen på operationslejet uden på nogen måde at være vejrtrækningsmæssigt besværet. Overlæge A havde før anæstesiens indledning anmodet om at få bordet til vanskelig intubation bragt til stuen, ligesom et såkaldt fiberskop blev gjort klar til brug i tilfælde af vanskeligheder ved intubationen.

Overlæge A anfører, at hun ved sin undersøgelse af <***> fandt begrænset gabeevne, men dog ikke faretruende meget, og hun skønnede derfor intubationsforholdene tilstrækkelig til at udføre proceduren på sædvanlig vis.

Ifølge anæstesijournalen blev der foretaget præoxygenering, hvorefter <***> fik injiceret bedøvelsesmiddel, som kort efter blev suppleret med smertestillende medicin og injektion med muskelafslappende medicin (suxametonium). På dette tidspunkt forekom der twitching, hvilket betyder forventede, ukoordinerede muskelsammentrækninger på grund af suxamethoniuminjektionen.

Overlæge A anfører i sin udtalelse til sagen, at <***> derefter forekom mere stiv i kæbeleddet end før indledningen af bedøvelsen, og at det ikke var muligt at få oversigt med det almindelige laryngoskop. Overlæge A konstaterede samtidig, at iltmætningen kun var 67%, hvor den tidligere under indledningen af bedøvelsen var målt til 91,95 og 97%, og <***> fik derfor ventilation på maske. Hjerteovervågningen (EKG) viste på dette tidspunkt en abnorm hjerterytme, og da det ikke var muligt at ventilere <***> med ansigtsmaske, tog Overlæge A den specielle larynxmaske, hvor en tube kan gå igennem til luftrøret, i anvendelse. Herefter steg iltmætningen kortvarigt men faldt så igen, og ca. kl. 16.20-16.25 indtrådte blodtryksfald og langsom hjerterytme, som blev behandlet med atropininjektion 0,5 mg, som ifølge anæstesiskemaet blev gentaget, så der blev givet i alt 2,0 mg.

Overlæge A tilkaldte herefter 1. reservelæge <***> fra <***>afdelingen, som straks ved ankomsten til operationsstuen konstaterede, at <***> havde blåfarvet hud (cyanose), og at overvågningsudstyret viste et iltmætning på ca. 70 (%).

Udfra at der havde været problemer med intubationen af <***>, vurderede 1. reservelæge <***>, at der var grundlag for straks at foretage en nødåbning af luftrøret (nødtracheotomi), og hun anlagde derfor et længdegående snit i huden og luftrøret på forsiden af halsen, og umiddelbart efter indlagde hun en tube i luftrøret. Da dette ikke medførte tilstrækkelig ventilation til luftvejene, trak 1. reservelæge <***> efter ca. ½ minut, tuben op igen, udvidede indsnittet i luftrøret og lagde derefter en almindelig tube af den type, der normalt bruges ved intubation gennem munden. Tuben blev blæst op, og 1. reservelæge <***> havde indtryk af, at der var god ventilation, hvilket blev bekræftet fra anæstesipersonalet. 1. reservelæge <***> oplyser, at der gik ca. 2 minutter fra hun ankom til operationsstuen indtil ventilationen på tuben var etableret.

Ifølge anæstesiskemaet var iltmætningen efter nødtracheotomien og intubationen fortsat lav (57%), og der tiltrådte yderligere manglende aktivitet fra hjertet medførende hjertestop, hvilket overlæge A behandlede med tre gange adrenalininjektion á 1,0 mg. <***> fik hjertemassage og fortsat ilttilførsel, hvilket imidlertid ikke havde effekt, og overlæge A erklærede kl. 16.45 døden indtrådt.

Der er klaget over behandlingen af <***> på <***> den 14. og 15. juni 1999 i forbindelse med indlæggelse for tandbyld, idet han ikke blev indlagt på intensiv afdeling, selvom han ikke kunne trække vejret i siddende stilling, at han først blev opereret den 15. juni 1999, at der ikke blev benyttet en mere forsvarlig anæstesiform, at der ikke var en øre-næse-halslæge til stede under operationen, samt at mini-tracheotomien blev anlagt eller anvendt forkert.

Patientklagenævnet finder, at overlæge C ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at foranledige, at <***> ved indlæggelsen på <***> afdelingen blev overført til intensivafdelingen.

Nævnet har herved lagt vægt på, at der i journalen fra indlæggelsen ikke er beskrevet respirationsproblemer. At <***> blev beskrevet som akut medtaget, var en følge af, at en tilstand med tandbyld er meget smertefuld, ligesom han på grund af infektionen også havde forhøjet temperatur.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at der ikke var indikation for indlæggelse af <***> på intensivafdelingen, ligesom nævnet finder, at overlæge C ved <***>s indlæggelse på <***> afdelingen foretog relevante undersøgelser, herunder iværksatte relevant behandling med antibiotisk og smertestillende medicin.

Patientklagenævnet skal anføre, at det er en kendsgerning, at patienter med byld i <***> eller mundbund næsten altid har det bedst i siddende stilling. Dette skyldes ikke specielt vejrtrækningen, hvilket ofte forveksles både af de pårørende og patienten selv, men derimod, at smerterne som regel mildnes, når hovedet holdes i opret stilling.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af, overtandlæge <***>s behandling af <***>.

Nævnet har lagt vægt på, at overtandlæge <***> ved sin undersøgelse af <***> den 15. juni 1999, fandt ham upåvirket, uden sikre tegn på bylddannelse under underkæben, men derimod en fornemmelse af en ansamling (en byld) ud for den fjernede visdomstands leje.

Patientklagenævnet finder, at overtandlæge <***> foretog sin undersøgelse af <***> i overensstemmelse med sædvanlig praksis, og på baggrund af sine undersøgelsesfund stillede en relevant diagnose - byld ved underkæben udfor højre visdomstandsleje - og derefter bestilte narkosetilsyn med henblik på operation samme eller næste dag.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af overlæge C og overtandlæge <***> i forbindelse med, at <***> ikke fik planlagt operationen gennemført på et tidligere tidspunkt.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det ved fastlæggelse af tidspunktet for operation med tømning af en byld er af betydning, at klinisk eller billeddiagnostisk undersøgelse støtter formodningen om, at infektionen har samlet sig, så der kan ske afløb for betændelsen. Med mindre andre forhold tilsiger det, f.eks. vejrtrækningsbesvær, bør operation ikke foretages, før der er nogenlunde sikkerhed for, at der foreligger en samling af betændelse, en byld. Ved at sammenholde resultatet af overlæge C's og overtandlæge <***>s undersøgelsesfund - almentilstand ikke påvirket, ingen samlet bylddannelse, tilkommende ansamling i mundbunden, kan det udtales, at en operaton på et tidligere tidspunkt ikke kan anses at have haft noget formål.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det ofte kan være en fordel, at en antibiotisk behandling får mulighed for at få en vis effekt, før operationen foretages, således at betændelsesforandringerne i vævene omkring bylden mindskes.

Patientklagenævnet finder, at overlæge B ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved det præoperative narkosetilsyn af <***> den 15. juni 1999.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af journalen på tidspunktet for det præoperative tilsyn fremgik, at <***> siden fjernelsen af en visdomstand 5 dage forinden havde fået tiltagende hævelse, ømhed, smerter og sekret. Ligeledes fremgik det af journalen ved indlæggelsen den 14. juni 1999, at <***> var febril, og at en undersøgelse ved øre-næse-halslægen havde vist indskrænket gabeevne samt hævelse af tunge og mundbund. <***>s vejrtrækning var i hele forløbet beskrevet som ubesværet. Af journalen fremgik det, at hævelsen siden havde bredt sig op på udsiden af kæben op mod højre øre i dagens løb, og at der var ømhed ved synkning, og en gabeevne på kun 20 mm. En føleundersøgelse af mundbunden ved overtandlægen havde vist en ansamling i højre side af mundbunden, ligesom der var en diffus hævelse, som strakte sig frem i mundbunden og lidt ind over midtlinien mod venstre.

Patientklagenævnet finder således ikke grundlag for kritik af overlæge B's gennemgang af <***> ved det præoperative narkosetilsyn.

Patientklagenævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge B havde undladt at aftale fuld bedøvelse med <***> og således undladt på anæstesiskemaet at anføre, at denne skulle udføres som "akut" med et indsovningsmiddel efterfulgt af et muskellammende stof.

Nævnet har herved lagt vægt på, at <***>s sygdomsforløb, udfra en anæstesiologisk vurdering ikke var ualmindeligt, men at en tandbyld i undermunden kan medføre hævelse i hele undermunden og ned på halsen, hvilket kan gøre det vanskeligt eller umuligt at få overblik over de anatomiske strukturer omkring strubehovedet i forbindelse med intubation af luftrøret.

Nævnet skal således udtale, at beslutningen om hvilken teknik og hvilke lægemidler, der skal anvendes ved bedøvelsen, først kan træffes, når der er konkret viden om, hvad det rent faktisk er muligt at se på trods af hævelse i øvre luftveje.

Patientklagenævnet finder, at overlæge A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved inden starten af bedøvelsen ikke at have sikret sig, at det var muligt at opretholde en fri luftvej, før <***> fik indgivet det muskellammende stof, der ville fratage ham egen vejrtrækning.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det, på baggrund af de betydelige hævelser som følge af betændelsen, var uforudsigeligt hvilket overblik over de anatomiske strukturer i svælget, det var muligt at få i forbindelse med intubation af luftrøret.

Nævnet har ligeledes lagt vægt på, at det ved undersøgelse med direkte laryngoskopi i lokalbedøvelse eller fiberskopi før bedøvelsen havde været muligt for overlæge A at sikre sig de oplysninger, der var nødvendige for at afgøre, om pladsforholdene var tilstrækkelige til at udføre normal intubation under bedøvelse, eller om der var grund til at anvende en anden teknik som f.eks. at foretage intubationen, mens <***> var vågen, eller at starte med at anlægge tracheostomi under lokalbedøvelse.

Patientklagenævnet finder således, at overlæge A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med den af hende gennemførte bedøvelse af <***> den 15. juni 1999, og nævnet finder samtidig anledning til at indskærpe overlæge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af 1.reservelæge <***> s behandling af <***> ved anlæggelsen af den akutte tracheostomi den 15. juni 1999.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det under akutte forhold, som i <***>s tilfælde, vil være nødvendigt med en meget hurtig åbning til luftrøret (nødtracheotomi)

Nævnet har lagt til grund, at det udfra journalbeskrivelsen må anses for sandsynliggjort, at den først nedlagte tube var korrekt placeret, men at <***> tilsyneladende allerede på dette tidspunkt havde hjertestop.

Patientklagenævnet finder herefter, at såfremt der blot er det mindste problem med en nødtracheotomi - som udføres i "nød" og derfor ikke under normale optimale forhold - vil det være i overensstemmelse med sædvanlig faglig praksis meget hurtigt at forsøge at nedlægge et større rør, således som 1. reservelæge <***> gjorde.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af, at der ikke var en læge fra øre-næse-halsafdelingen tilstede fra starten af <***>s bedøvelse.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det af anæstesilægerne var vurderet, at bedøvelsen kunne udføres med anvendelse af et muskellammende stof , og i konsekvens heraf var det i overensstemmelse med sædvanlig faglig praksis ikke at anmode en øre-næse-halslæge om at være til stede på operationsstuen allerede ved indledningen af bedøvelsen.